UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LA PAMPA
FACULTAD
DE CIENCIAS VETERINARIAS -
CÁTEDRA
DE ANIMALES DE INTERÉS ZOOTECNICO –
TÍTULO
MONOGRÁFICO:
ABORDAJE
DEL PACIENTE EQUINO CON CÓLICO
AUTOR:
BERTOLDI,
GUIDO OSCAR –
AÑO
2012
Introducción:
El cólico equino, es una de las entidades
morbosas que con mayor porcentaje genera pérdidas, tanto económicas como de
pacientes, en todo el mundo. Es una patología que todo clínico dedicado a la
práctica ecuestre debería conocer, para poder actuar rápidamente ante un caso,
poseer un método de exploración
eficiente, el cual le permita generar un diagnóstico para identificar de la
forma más exacta la etiología de la afección, de ser posible, y de esta manera
generar un pronóstico y evaluar el camino terapéutico a seguir. Teniendo en
cuenta que la integridad gastrointestinal comprometida provoca alteración de la
homeostasis, el diagnóstico temprano y el tratamiento de los trastornos
gastrointestinales minimizan la incidencia de las complicaciones.
Este trabajo enfatiza el conocimiento
fisiopatológico, diagnóstico preciso y temprano de los trastornos
gastrointestinales y algunos de sus diagnósticos diferenciales, para su
correcta clasificación, con la consiguiente certera toma de decisiones
terapéuticas.
Palabras
claves: conocimiento fisiopatológico; método de
exploración eficiente; pronóstico.
L
|
a exploración semiológica de un paciente,
se basa no sólo en conocer las maniobras propias para cada aparato o sistema
corporal, sino que se fundamenta en un sólido conocimiento anátomo-fisiológico
del sistema digestivo, es por ello que es fundamental realizar una reseña sobre
dichos temas.
ANATOMÍA.
Desde el punto de vista anatómico, el
sistema digestivo equino se encuentra comprendido por los labios, carrillos, la
cavidad bucal, los dientes, lengua, paladar, orofaringe, faringe, esófago, estómago,
intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon) e intestino grueso (ciego, colon
mayor, colon transverso y colon menor), y las glándulas anexas salivales,
hígado y páncreas. Por su característica de fermentador post-gástrico, las
vísceras intestinales son las que adquieren mayor relevancia en los équidos, y
son ellas las que representan el sitio de mayor propensión para que comiencen
los fenómenos que desencadenarán el cólico equino, haciendo la salvedad que
problemas odontológicos o esofágicos, pueden ser los causales de que se
instaure la patología que produzca el cólico a posteriori.
El estómago, es una dilatación del
sistema digestivo el cual posee en comparación con especies, tales son los carnívoros,
una capacidad reducida de almacenamiento, rondando los 8L. Debido que su
conformación anatómica genera que el esfínter esofágico inferior junto con el
cardias gástrico conforme una válvula de paso unidireccional, esta víscera es
muy susceptible de sufrir sobrecarga cuando el vaciado gástrico o la motilidad
intestinal se encuentran comprometidos. Su ubicación en la región xifoideo-hipocondríaca
izquierda, lo hace inalcanzable mediante la palpación rectal, a la vez que se
dificulta su estudio radiológico, siendo la ultrasonografía, junto con la
endoscopía los métodos complementarios más aptos para su evaluación.
La región intestinal es la que posee el
mayor número de variables a lo largo de su recorrido, que generan las
condiciones propicias (factores predisponentes) para que se instauren los
factores desencadenantes del cólico.
El primer segmento del intestino delgado
corresponde al duodeno, víscera que comienza a continuación del píloro
gástrico, cursa dorso-lateralmente de forma oblicua, hacia la región
hipocondríaca derecha, pasando junto al hígado y recibiendo, dorsalmente, al
páncreas y al conducto colédoco (duodeno craneal) . En la parrilla costal
derecha, gira en un ángulo recto caudo-dorsalmente (flexura duodenal craneal)
para continuar su recorrido hasta la base del ciego (duodeno descendente),
sobre el cual gira nuevamente (flexura duodenal caudal derecha) formando una
herradura por detrás del riñón derecho (flexura duodenal izquierda) para luego
continuar su recorrido como duodeno ascendente en dirección cráneo-ventral.
Durante casi todo su recorrido, salvo la porción terminal, se encuentra
adherido a un mesoduodeno, sumamente firme y corto que lo mantiene posicionado,
haciendo de esta víscera, una estructura sumamente estable en cuanto a su posición.
Al final de su recorrido, previa unión con el yeyuno, su meso se elonga para
formar el mesoyeyuno.
El yeyuno, es la porción de intestino
delgado, que posee características anatómicas, que le confieren una movilidad
sin restricciones. Éste suele ubicarse, en los sitios donde no se encuentran
vísceras del intestino grueso, es decir, dorsalmente al colon ventral y dorsal
izquierdo, a la izquierda del ciego, caudal al estómago, bazo e hígado y
craneal a la región hipogástrica. Se encuentra unido a un amplio mesenterio, el
mesoyeyuno, el cual es muy susceptible de sufrir torsiones o rotaciones sobre
su eje.
En su porción terminal, el yeyuno
adquiere una pared de mayor grosor y firmeza, que permite determinar el limbo
entre el yeyuno e íleon. Éste último ingresa medialmente a la curvatura menor
del ciego, en su porción dorsal adyacente a la cabeza. En esta región, se puede
observar la formación de un pliegue entre el ciego y el íleon, el pliegue
íleo-cecal, que le sirve como referencia al cirujano al momento de ubicar al
íleon.
El intestino grueso, está conformado con
vísceras cuya función recae en la fermentación, es por ello que su diámetro es
mayor en comparación con las vísceras del intestino delgado las cuales cumplen
función de absorción de nutrientes pre-digeridos.
La primera víscera a mencionar es el
ciego, una estructura voluminosa compuesta por una base o cabeza, cuerpo y cola
la cual se dispone en la región hipocondríaca caudal, e ilíaca derecha
proyectándose cráneo-ventralmente entre el colon ventral izquierdo y derecho,
por medio de la cola del ciego. Se describe una curvatura mayor, posicionada
caudo-lateralmente contactando la pared abdominal derecha, y una curvatura
menor, cráneo-ventro-medialmente por la cual ingresa y egresan estructuras de
interés. El ingreso del íleon ya fue descripto, y ventral al mismo, emerge,
válvula ceco-cólica mediante, el colon ventral derecho. Éste se dirige
cranealmente, hasta la región xifoidea donde realiza la flexura esternal, para
pasar a llamarse colon ventral izquierdo; continúa su recorrido caudalmente,
estrechándose progresivamente, para formar en su región más caudal, la flexura
pélvica. Éste es un sitio de gran interés, ya que su diámetro cambia de forma
considerable, siendo lugar para el asiento de impacciones con mayor
prevalencia. Tanto el colon ventral derecho como izquierdo poseen un gran
número de saculaciones o haustras, que permiten que el alimento se “acantone” o
almacene mientras se produce la fermentación. A continuación, sigue el colon
dorsal izquierdo que se dirige cranealmente para formar la flexura
diafragmática, continuando del lado derecho como colon dorsal derecho el cual
se caracteriza por poseer un diámetro mayor al izquierdo. A nivel de la XVIII
costilla, el colon dorsal derecho gira en sentido contrario de forma
transversa, para formar el colon transverso, el cual se ubica cranealmente a la
arteria mesentérica craneal. Éste se encuentra sumamente adherido al techo de
la cavidad, y da origen al colon menor o descendente, que forma la porción
terminal de las vísceras digestivas abdominales. Realiza su trayecto partiendo
del hemiabdomen izquierdo a nivel de la raíz mesentérica craneal, discurriendo
caudalmente de forma oblicua para ingresar a la cavidad pelviana y formar el
recto.
Anatómicamente, cabe describir un número
de estructuras que, aún cuando se encuentran “fuera del sistema digestivo” per
sé, condicionan el ambiente abdominal para generar las condiciones necesarias
que culminarán en un estado de cólico.
El foramen epiploico, es un sitio que
comunica la cavidad peritoneal, con la región retroperitoneal, sitio donde
encontramos los riñones y ovarios. Se encuentra comprendido entre la vena cava
caudal, la vena porta y el lóbulo caudado del hígado puede ser sitio de
incarceración intestinal.
Otra abertura natural, el canal inguinal
genera las condiciones propicias para la formación de una hernia que contenga
vísceras digestivas. Conjuntamente, el ligamento nefro-esplénico genera un
espacio entre el bazo y el riñón izquierdo dentro del cual se pueden incarcerar
vísceras.
Con respecto a la irrigación del sistema
digestivo, cabe destacar la posición de la arteria mesentérica craneal, rama
directa de la aorta abdominal, ya que ésta gran raíz es lugar de asiento de
patologías. Su palpación y evaluación de la característica del pulso pueden
servir de ayuda para detectar ciertas anomalías. Se posiciona, dorsalmente a
nivel de primera vértebra lumbar, pasando ventralmente y a la izquierda de la
vena cava caudal (VCC) y la glándula adrenal izquierda. La principal rama es la
arteria ileocólica, de la cual se desprenden las subsiguientes arterias que
irrigaran las distintas porciones del sistema intestinal.
FISIOPATOLOGÍA.
Debido que hablar de fisiología primero,
y luego analizar los cambios fisiológicos que ocurren en un estado de cólico
generaría redundancia, se tratará la fisiopatología directamente haciendo
mención sobre algunas constantes fisiológicas a medida que se desarrolla el
tema.
Los signos clínicos creados por la lesión
intestinal producto de obstrucción, estrangulación, enteritis o peritonitis, se
manifiestan a través de la distensión intestinal, alteraciones de la perfusión,
la entrada de bacterias al sistema circulatorio, acumulación de liquido en el
intersticio y cavidades y la liberación de mediadores inflamatorios, los cuales
crean tanto local como sistémicamente disfunción celular. Aun cuando todos los
tipos de enfermedad abdominal aguda pueden causar signos clínicos similares,
cada enfermedad individualmente, crea cambios específicos que pueden ayudar al
clínico a identificarla y apropiar el tratamiento a seguir.
La respuesta celular a estímulos de
estiramiento o isquemia, es mediada por numerosos mensajeros autócrinos y
parácrinos, tales como citocinas, quimicinas, prostaglandinas, neuropéptidos y
sustancias inflamatorias del tipo de las interleucinas, factor de necrosis
tumoral TNFa, factores del complemento, histamina, bradicinina, serotonina e
interferón. La respuesta inflamatoria a estos mensajeros celulares es promovida
por las células mucosas, fibrocitos, macrófagos, células plasmáticas, células
endoteliales, neuronas, miocitos y polimorfonucleares.
Aun cuando el sitio primario de lesión o
disfunción intestinal pueda provocar dolor y cambios en la función intestinal,
está claro que ocurre una cascada sistémica de eventos promovida por los
mediadores inflamatorios, lo cual crea los signos clínicos atribuidos al
abdomen agudo.
Cólico
simple
Usualmente descripto como cólico espasmódico
o cólico gaseoso, es la entidad que con mayor frecuencia (80-85%) forma parte
del síndrome cólico. La función intestinal es anormal, producto de un íleo
paralítico o un estado de espasmo muscular. Esta entidad, aún cuando no
pareciera haber injuriado al intestino de la misma forma vista en obstrucciones,
estrangulaciones o enteritis, el resultado de la disfuncionalidad pareciera ser
producto de mediadores pro-inflamatorios como las prostaglandinas. Un amplio
rango de signos clínicos, incluidos un elevado ritmo cardíaco y deshidratación,
pueden ser observados, pero la falta de cambios en sangre (Hto., proteínas
plasmáticas, bioquímica, etc.) o en el líquido peritoneal sugiere, que una
funcionalidad celular anormal, más que una lesión celular, sería la responsable
de este tipo de presentación cólica.
Obstrucción
simple
Intestino
delgado
En el intestino delgado, la obstrucción
del lumen intestinal es usualmente provocada por el bloqueo de una masa de
alimento deshidratada, o presión extraluminal producto de adherencias,
engrosamientos de la pared intestinal o infecciones. La respuesta inmediata a
una obstrucción física es el incremento de la motilidad intestinal en el
segmento anterior a la obstrucción, conjuntamente con la relajación de la
porción caudal a la misma. La actividad muscular se encuentra aumentada en las
regiones adyacentes al bloqueo, lo que produce un aumento de la presión
intraluminal en el segmento intestinal correspondiente. La distensión
intestinal, estrecha la pared de la víscera y se combina con el reflejo
muscular espástico, para iniciar de esta forma los signos del cólico. Un íleo
adinámico puede causar una obstrucción funcional producto de la ausencia de
movimientos intestinales; aun cuando no hay bloqueo físico, la ausencia de
movimientos permite el acumulo de líquidos y gas creando un incremento similar
en la presión intraluminal de la víscera, con los subsecuentes cambios en la
pared intestinal.
Cuando el intestino delgado se encuentra
obstruido, la circulación enterosistémica se ve comprometida, de esta forma la
saliva, fluidos estomacales, bilis, secreciones pancreáticas y del intestino
delgado no logran pasar al intestino grueso donde son absorbidas. Debido a que
la secreción intestinal, continúa normalmente, el intestino delgado comienza a
distenderse creanealmente a la obstrucción; una vez que la presión luminal se
encuentra elevada, la presión tisular comprime los capilares y reduce el
drenaje venoso. Debido a la elevada presión hidrostática capilar, el agua de
los capilares, se mueve del intersticio al sistema linfático, o al lumen
intestinal, o a través de la serosa a la cavidad peritoneal. La presión
hidrostática intraluminal elevada, creada por la continua secreción de fluidos,
inicia un ciclo que genera un aumento de las secreciones, con el consiguiente
aumento de la presión intraluminal.
Debido a que el líquido secretado es
isotónico, ocurre un mínimo cambio en los valores electrolíticos del suero. Las
consecuencias de la distensión intestinal, son deshidratación por secuestro en
tercer compartimento, lesión de mucosa y serosa, dolor abdominal, e incremento
en el movimiento de proteínas a través de la serosa, depositándose en la
cavidad peritoneal. La distensión alcanza un punto que genera la inhibición de
la motilidad del sector comprometido, así también como de otros sectores del
sistema digestivo. Los resultados clínicos son, cólico, aumento de la
frecuencia cardíaca en respuesta al dolor, descenso del volumen circulatorio
efectivo, disminución de la frecuencia y calidad de los borborigmos, reflujo
gástrico e incremento de la concentración proteica en el líquido peritoneal.
Si la presión intraluminal es
drásticamente disminuida, como ocurre en la cirugía abdominal, la hiperemia
intestinal y la lesión por reperfusión toma papel en la fisiopatología de las
lesiones. La serosa es la membrana mayormente afectada, con formación de edema,
y la consiguiente lesión celular. Esto trae aparejado la liberación de
citocinas y quimiotaxinas que atraen células de la inflamación. Los
neutrófilos, rápidamente migran a la serosa y muscular, donde causan
inflamación con el potencial riesgo de formación de íleo.
El flujo sanguíneo en la serosa
intestinal se encuentra disminuido durante la reperfusión; a esta condición se
la denomina “fenómeno de no-reperfusión”, y es causado por la tumefacción de las
células endoteliales, neutrófilos, taponamiento plaquetario en los capilares y
por el colapso capilar por la elevada presión transmural. Si la inflamación es
severa y prolongada, la deposición de fibrina en la serosa, determinará la
producción de adherencias intestinales.
Caballos con obstrucción simple del
intestino delgado, cursan usualmente con temperatura rectal normal y frecuencia
cardíaca variable, condicionada por el grado de deshidratación y shock. La
respiración se encuentra normalmente aumentada por el dolor, y las membranas
mucosas pálidas por la deshidratación y vasoconstricción periférica. El reflujo
gástrico y la disminución de los sonidos intestinales son signos esperables en
este síndrome. El líquido peritoneal suele encontrarse normal al principio de
la patología, pero a medida que aumenta la distensión y la salida de líquido,
mayor número de proteínas se fugan a la cavidad peritoneal generando un aumento
de éstas al evaluar el líquido. La bioquímica sanguínea determinara signos de
deshidratación, así como un hematocrito elevado.
Ciego
y colon mayor
La obstrucción del ciego o el colon
mayor, generalmente ocurre a causa de alimento deshidratado, arena o
concreciones, las cuales bloquean el paso de la ingesta, pero permite el escape
del gas. La respuesta inmediata a una obstrucción es una contracción muscular
refleja, la cual aumenta en frecuencia. Estas contracciones causan dolor
intermitente y son asociadas con peristalsis, causando aumento de la presión
intraluminal hacia craneal de la obstrucción, resultando en “dolor intermitente
con disminución de los borborigmos”. El ciego y el colon poseen mayor
compliance que el intestino delgado, generando que sea necesaria una mayor
presión intraluminal para causar lesión por reperfusión y necrosis. Algunos
ejemplos de este tipo de obstrucción, son la impacción del colon mayor,
atrapamiento del colon mayor en el espacio nefro-esplénico, y el desplazamiento
del colon dorsal mayor derecho.
Si la obstrucción es completa, el gas ya
no puede escapar lo que resulta en una rápida distensión de los segmentos
proximales del colon. La distensión masiva, producto del gas, crea otros
efectos sistémicos como una severa contracción de la pared abdominal
produciendo dolor, y el cese de la motilidad intestinal. La elevada presión
intraabdominal genera disminución de los movimientos diafragmáticos, del
volumen tidal, y el retorno venoso al corazón, derivando eventualmente en un
shock hipovolémico, acompañado de una insuficiencia respiratoria restrictiva
con hipoxemia.
La distensión prolongada puede causar
degeneración y necrosis mural del ciego o colon mayor. El ciego,
particularmente, puede distenderse rápidamente producto de la ingesta y
fluidos, causando aumento de la presión intraluminal que conlleva al edema mural
y congestión, provocándose degeneración mucosa y lesión muscular.
La obstrucción del colon, no genera la
distensión normalmente vista en el intestino delgado o ciego, es por ello que
el colon posee menor chance de sufrir lesiones por isquemia y reperfusión. La
distensión focal alrededor de una lesión normalmente no genera necrosis, no
obstante, dolor persistente y distensión persistente sentidos a través de la
palpación rectal, pueden indicar necrosis mural colónica. La distensión
colónica crónica o persistente, ha sido asociada con el engrosamiento de la
pared y el decremento del número de neuronas junto con aumento del número de
células de la glia en los plexos mioentéricos. Esta alteración posee el
potencial de provocar contracciones incoordinadas en futuros cólicos
espasmódicos.
Obstrucción
por estrangulamiento.
La obstrucción por estrangulamiento (OE)
del intestino es una patología que genera la obstrucción de la luz y la
isquemia mural. Esta patología obstruye el flujo sanguíneo, por constricción
vascular y es producto de vólvulos intestinales o incarceraciones del intestino
delgado en variados espacios intraabdominales, incluyendo el foramen epiploico
y anillo inguinal profundo. Dependiendo del grado de constricción, el retorno
venoso puede estar impedido sin compromiso del flujo arterial aferente. Esto
causa acumulo de glóbulos rojos en el espacio extracelular intestinal,
normalmente acumulándose en la submucosa y la lámina propia.
La constricción arteriovenosa puede
ocurrir agudamente, o puede ser posterior a la obstrucción venosa. Ambos tipos
de interrupción circulatoria generaran lesiones intestinales: bajo flujo o
isquemia intestinal. En ambas situaciones la necrosis ocurrirá eventualmente, o
bien la reperfusión causa progresivamente la degeneración mural con
predisposición a la necrosis de la misma.
La isquemia causa lesiones similares,
tanto en el intestino delgado como grueso. La pérdida de la circulación reduce
el aporte de oxígeno, lo cual afecta a las células de la mucosa en primera
instancia, debido a su gran metabolismo. Las células comienzan a separarse de
su membrana basal debido a la formación de edema que interviene a las uniones
de éstas con la red capilar de la lámina propia. La descamación de las células
producto de estas alteraciones circulatorias, ocurre previa a la instilación de
grandes cambios intracelulares. La descamación de las células epiteliales del
intestino delgado ocurre a nivel de las vellosidades, mientras que en el ciego
y colon, comienza en la superficie para alcanzar las criptas a posteriori. La
descamación es graduada de la siguiente manera: 0: normal a 5: descamación
total con necrosis de las células de la cripta.
Infarto
no-estrangulante.
El infarto no estrangulante, es producto
del bloqueo circulatorio de una región irrigada por una arteria. La causa más
probable en equinos, es la migración de las larvas de Strongylus vulgaris, en
la arteria mesentérica craneal y sus ramas.
La migración larval, genera lesiones en
el endotelio causando la formación de trombos. Este parece ser un proceso
crónico, con una activación continua de los procesos de hemostasia durante todo
el tiempo en que se encuentra la larva en la arteria. La lesión incluye la
agregación plaquetaria, y formación de trombos con la hipotética producción de tromboxanos
lo cual puede determinar la formación de tromboembolismos. El grado de
isquemia, varía y por lo general no se presentan los signos clínicos hasta que
no ocurre el infarto. El volumen sanguíneo al intestino puede disminuir en un
50%, antes de que la víscera se vea afectada. Esto ocurre, gracias a que el
intestino puede sustraer con mayor eficiencia el oxígeno sanguíneo, producto de
la baja velocidad de flujo, junto con la capacidad de realizar shunts, a nivel
mucoso, donde se encuentra el mayor requerimiento metabólico.
Frecuentemente, se observa que las
lesiones intestinales se producen por una isquemia sostenida en el tiempo. Las
lesiones vistas en la isquemia por estrangulación y en la que no se produce
éste fenómeno, son similares solamente que en el segundo caso, la presencia de
glóbulos rojos en el intersticio, junto con el engrosamiento de la pared,
suelen estar ausentes. El intestino afectado, primero se torna púrpura, luego
verde-amarronado, con la subsecuente necrosis.
La mucosa del epitelio se pierde, y puede
coexistir simultáneamente necrosis mural. Las bacterias del lumen intestinal se
filtran a través del tejido degenerado y se depositan en la cavidad peritoneal.
El peritoneo responde, con la acumulación de grandes cantidades de neutrófilos
y proteínas; el líquido peritoneal se torna serosanguinoliento. Bacterias,
suelen encontrarse en el líquido o asociadas a neutrófilos. El caballo responde
con dolor, producto de la isquemia y la endotoxemia. Dependiendo de la lesión,
el caballo puede cursar con una peritonitis, previa manifestación de los signos
clínicos severos del shock. Una vez que se produjo el escape de endotoxinas al
torrente sanguíneo, la secuencia de eventos es similar al producido durante una
estrangulación; no obstante el grado de difusión bacteriana y de toxinas parece
depender del grado de degeneración intestinal.
Los signos clínicos del infarto no
estrangulante son variables y puede que recuerden a los que se presentan en la
obstrucción simple, o la obstrucción severa por estarangulamiento. El cólico
varía de medio a severo, tal como lo hace la deshidratación. La absorción de
toxinas, aparentemente puede ser lento, generando un shock subletal. El fluido
peritoneal, también puede variar ampliamente, pero por lo general contiene un
gran número de neutrófilos y proteínas cuando los signos clínicos son
observados por primera vez, a diferencia del incremento gradual que ocurre en
la obstrucción severa por estrangulamiento o una obstrucción simple prolongada.
Los glóbulos rojos en el líquido peritoneal, no suelen estar tan elevados como
en casos de estrangulamiento. Afortunadamente, esta enfermedad es relativamente
rara, debido a la mejora en los antiparasitarios.
Enteritis.
Cuando una bacteria causa una injuria al
adherirse a la membrana mucosa e invade a los enterocitos, la respuesta de las
células estimula al sistema nervioso aferente, y al tejido linfoide local.
Diferentes citoquinas, tal es el FNTa, interleuquina-1, factor activador de
plaquetas, y prostaglandinas, los cuales estimulan macrófagos y
polimorfonucleares (neutrófilos y eosinófilos), para migrar a la región de
invasión. Linfocitos son activados también, liberando citoquinas incluyendo
INFy. Luego de un retraso en la apoptosis de las células mucosas durante la
adhesión bacteriana, la apoptosis suele estimularse, teóricamente para
incrementar la caída de células y la curación del epitelio.
La enteritis del colon, colitis, puede
causar cólico el cual puede ser uno de los primeros signos y se continúa con
depresión. Ambos, dolor e íleo son producto de la reacción inflamatoria local y
potencialmente por una respuesta del sistema nervioso simpático. La diarrea es
generada por la hipersecreción a causa de la pérdida de absorción y aumento de
los niveles de AMPc, creando una secreción activa de NaCl y agua. La resultante
sobrecarga de volumen y estimulación del sistema nervioso entérico, disminuye
el tiempo de tránsito, lo que impide la absorción. La pérdida o disfunción de
la barrera mucosa, resulta en shock por la migración de toxinas y bacterias a
sangre. La enrome cantidad de agua perdida, sumada al shock causa el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). El fluido peritoneal suele ser
normal en los casos agudos de enteritis, mientras que el recuento de leucocitos
suele estar disminuido por debajo de las 3000 células/ml.
Comparado con la colitis, la enteritis
duodeno-proximal (enteritis anterior) crea una respuesta diferente, con dolor
agudo producto de la distención estomacal, así como inflamación de las paredes
intestinales. El dolor se transforma en depresión, a medida que el shock se
hace evidente. Un voluminoso reflujo gástrico se encuentra presente producto de
la disminución del tránsito a través del duodeno y la pérdida de su capacidad
absortiva. Debido que la lesión intestinal genera pérdidas de proteínas a la
cavidad peritoneal, éstas estarán aumentadas previo a cualquier incremento en
la concentración de GB o GR en el peritoneo. El shock se vuelve evidente con el
aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento del tiempo de llenado capilar.
EXAMEN
DEL CABALLO.
El examen del paciente, es la herramienta clave para
el diagnóstico de todo tipo de patología, es por ello que no deberá
subestimárselo al momento de la revisación de un equino con signología de
abdomen agudo.
Para comenzar, se deberá realizar una Historia
Clínica del paciente, recopilando datos, los cuales subdividiremos en: datos
del paciente, anamnésicos y de la exploración clínica.
Dentro de los datos del paciente, la reseña,
centraremos especial atención en la Raza, la Edad, el Sexo, el Tipo
constitutivo, y la Utilidad del mismo. Estos datos nos pueden orientar a un
tipo determinado de patología digestiva, verbigracia: la edad, en caso de estar
en presencia de un potrillo neonato, podremos inferir dentro de nuestros
posibles diagnósticos diferenciales: la retención de meconio, úlceras
gástricas, ruptura de vejiga, etc. En cuanto al Sexo, si el macho es entero o
castrado, nos puede orientar a sospechar en aquellos individuos enteros, de una
posible hernia inguinal/escrotal; mientras que en hembras, la torsión uterina,
desgarros uterinos, etc.; pueden dar signos clínicos similares a aquellos
otorgados por un cólico verdadero. La Utilidad del paciente, si es un caballo
de trabajo, deporte, reproductor por excelencia, o de compañía, nos permitirá
determinar no sólo el valor del mismo, la accesibilidad a distintos tipos de
tratamiento, sino también a factores pre-disponentes propios de la actividad
que realiza, por ejemplo, caballos SPC estabulados, con un régimen estricto de
entrenamiento, con dietas incorrectamente balanceadas, sumado el stress del
hacinamiento, pueden ser factores que predispongan a ulceras gástricas o
duodenales, las cuales sean causa de un detrimento en la performance, o bien en
casos más graves, causa de un cuadro digestivo con características de cólico.
Los datos anamnésicos, son de peculiar importancia,
pero sólo una persona ávida en el arte de las preguntas, puede lograr recopilar
información suficiente como para disminuir el rango o abanico de posibilidades.
La importancia que tiene esta etapa de la historia clínica, no merece ser menor
a las posteriores, ya que el simple conocimiento del régimen o plan sanitario,
los hábitos de alimentación y trabajo, vicios del paciente (comer viruta,
tragar aire, etc.) pueden ser de vital importancia al momento de realizar un
diagnóstico con las posibles causas.
Preguntas tales como, la severidad del dolor al
comienzo del cuadro del cólico, si éste ha disminuido, o se ha mantenido
constante, el tiempo de la última defecación, o el acceso a una fuente de
alimento muy fermentable, son puntos básicos sobre los cuales se puede comenzar
a trabajar, para luego realizar preguntas más específicas, dependiendo de la
respuesta del cuidador o propietario.
El examen físico, es el momento en el cual se
corroboran los datos anamnésicos presentes, al observar al paciente. Se debe
tener mucha precaución en ese momento, ya que el paciente se encuentra,
generalmente, en un estado álgido, que lo vuelve sumamente peligroso. Es por
ellos que la inspección, en un sitio seguro, nos permitirá determinar el estado
mental del paciente, el que se correlaciona muy estrechamente con el grado de
dolor, y en casos de estados muy deprimidos, con el shock endotoxémico.
Observar las actitudes del paciente, si este patea, se revuelca continuamente,
se encuentra ansioso, se mira el flaco, etc., nos ayudara al momento de
acercarnos al mismo, para tener en cuenta las debidas precauciones.
Con respecto a las patadas, los revuelcos, mordiscos,
manotasos, y demás actitudes que tenga el paciente, se deberá ser cauto al
momento de tomarlos como referencia para determinar la gravedad del caso, ya
que cada animal responde al dolor de diferentes formas. Es posible si,
determinar graves casos de dolor en aquellos animales cuyas actitudes son
sumamente violentas, pero no podemos aseverar un cólico simple de resolución
médica, si nuestro paciente solamente presenta apatía, anorexia, o algún otro
tipo de signo clínico leve, ya que podemos estar realizando mala praxis por
omisión, al no realizar un completo examen físico.
La toma de los signos vitales, es primordial al
momento de tomar contacto con el paciente:
La
temperatura, nos puede indicar procesos
infecciosos como enteritis por salmonella, en casos en que la misma se
encuentre por encima de los 38,5ºC, haciendo salvedad del ambiente, temperatura
y humedad, en que se encuentre el paciente. Por lo general, se encuentra
ligeramente aumentada o normal, una vez que el cuadro ha avanzado infaustamente,
la temperatura disminuye a causa del shock séptico/hemodinámico.
El pulso, es un signo vital muy importante a tener en cuenta, ya que la
calidad del mismo, nos ayudará a determinar el estado hemodinámico del animal.
La presencia de un pulso fuerte, amplio y regular nos indicará que la capacidad
volémica del paciente no se ha comprometido aún, en cambio, pulso filante,
irregular, y sin amplitud, nos permitirá indagar en un compromiso hemodinámico
severo, y la necesidad de instaurar cuanto antes, la terapia
hidroelectrolítica.
Conjuntamente con el pulso, la frecuencia cardíaca, aumentará a medida que el dolor sea mayor,
siendo ésta un indicador de gravedad, pero no lo suficientemente verídico como
para determinar el pronóstico.
La frecuencia
respiratoria, aumentará a medida que el dolor
progrese. A la vez, la timpanización y aumento del tamaño del contenido
abdominal, comprimirá el diafragma generando disnea respiratoria de tipo
restrictiva, aumentando de esta forma, la frecuencia respiratoria.
Las membranas
mucosas, son de vital importancia; estas nos
permitirán, junto con el pulso, determinar el estado de hidratación de nuestro
paciente. Al examinarlas, se deberá tener en cuenta el color, grado de
humectación, brillo, y el tiempo de llenado capilar. Esta simple técnica nos
permitirá conocer subjetivamente, el estado hídrico del paciente.
En casos en que observemos mucosas sumamente
pálidas, cianóticas o rojo ladrillo, tendremos enfrente una emergencia de tipo
volémica.
La micción y
defecación, serán datos que obtendremos en la
anamnesis, pero que pueden ser recolectados también durante el examen físico.
Luego de realizar la toma de los signos vitales, que
nos determinaran el compromiso homeostático del paciente, precederemos a
realizar un número de maniobras básicas que no deberían de excluirse, al
momento de realizar el examen clínico de un paciente equino, con signos de
abdomen agudo.
Auscultación.
El abdomen, debe ser auscultado íntegramente, tanto el
hemi-abdomen derecho como izquierdo, teniendo como referencias: del lado
derecho, la válvula íleo-cecal y ceco-cólica, el duodeno, en su porción
descendente, y el colon derecho, en la región ventral del abdomen. Del lado
izquierdo, se puede reconocer el intestino delgado, y el colon ventral y dorsal
izquierdo. Se debe auscultar toda la zona paralumbar, en busca de los sonidos
normales (borborigmos) del sistema digestivo. Estos sonidos, corresponden a dos
tipos de movimientos de las vísceras digestivas: de mezcla, los cuales ocurren
con una frecuencia de dos a cuatro por minutos, y de propulsión, o de cascada
(ejemplificado por el vaciado del contenido del ciego en el colon dorsal
derecho) con una frecuencia de uno cada dos o cuatro minutos. Ambos, se
encuentran susceptibles a aumentar su frecuencia, al realizarse la ingesta de
alimento.
En casi todos los casos de dolor abdominal, los
sonidos propulsivos se encuentran disminuidos, la obvia excepción de esto, es
el cólico espasmódico, en el cual los borborigmos se encuentran aumentados. Es
posible, también, encontrar borborigmos aumentados, en casos de resolución de
íleo, en casos de cólico timpánico o simple.
Los sonidos, pueden verse reducidos, o inclusive,
ausentarse por 20-60 minutos, luego de administrar drogas como la xylazina,
detomidina, o butorfanol. En los casos de enfermedad intestinal severa, tal es
el caso de las estrangulaciones, torsiones, todos los sonidos se ausentan luego
de unas horas de ocurrido el proceso morboso.
Intubación
nasogástrica.
La intubación nasogástrica, debería ser llevada a
cabo rutinariamente en todos los casos de cólico. Además de ser ésta, una
herramienta diagnóstica, la descompresión del estómago produce alivio inmediato
del dolor, y reduce el riesgo de ruptura de la víscera. El timpanismo gástrico,
puede ser resuelto espontáneamente, luego de colocar el tubo nasogástrico, pero
para remover fluido gástrico, es usualmente necesario crear un sifón, al
agregar un pequeño volumen de agua en el tubo, para luego descenderlo por
debajo del nivel del estómago. Alternativamente, se puede aplicar succión al
tubo. Si no hay reflujo, el tubo debe ser reposicionado, avanzándolo o
retirándolo un par de centímetros, para luego repetir el procedimiento de
sifón. Por lo menos, cinco intentos deberían hacerse antes de determinar que no
hay reflujo gástrico, particularmente, si el intestino delgado se encuentra
distendido a la palpación rectal. Un reflujo gástrico mayor a 2L, es
considerado significante, y usualmente indica un desorden primario localizado
en el estómago o intestino delgado. No obstante, en algunos casos de
desplazamiento del colon mayor, el duodeno es comprimido, impidiendo el normal
vaciado gástrico. Enfermedad por gramilla, enteritis anterior, íleo y
peritonitis también pueden causar distención gástrica. El pH gástrico normal es
de 3-6, pero luego de una obstrucción intestinal, con reflujo, éste asciende a
6-8, producto de los buffers intestinales.
Palpación
rectal.
Fig. 1.
Anatomía normal, vista lateral.
|
Un número de precauciones deben ser tenidas en
cuenta al momento de realizar esta maniobra, ya que corren peligro tanto el
paciente, como primordialmente, el examinador. Es por ello que debe realizarse
la sujeción, ya sea química, o física, o combinada, requerida para la
situación; el examinador debe colocarse de forma tal que pueda salir
rápidamente del sitio de peligro. Debe tenerse en cuenta, además, que es una
maniobra, que de no ser realizada correctamente, puede generar lesiones en el
paciente, agravando el cuadro, es por ello que debe llevarse a cabo una
correcta lubricación del guante a introducir, no forzar las ondas
peristálticas, a la vez de tener la precaución de no introducir cuerpos
extraños como pelos, viruta, etc. Una vez que el brazo ha sido introducido, es
recomendable mantenerlo por 30 segundos inmóvil, tiempo necesario para que la
musculatura colónica se relaje, y nos permita realizar una palpación más
sensible. El contenido abdomino-pélivo debe ser palpado pasando la mano a lo
largo de las superficies, y no realizando maniobras de pellizco a través de la
pared rectal.
Al momento de realizar la palpación rectal, las
preguntas a responder, básicamente son las siguientes:
1. ¿La posición visceral, es la normal?
2.
¿Hay distención intestinal?
3.
¿Si hay distención presente:
es por Ingesta? ¿Fluido? ¿Gas?, ¿Ciego? ¿Colon? o ¿Intestino delgado?
4. ¿Se ha hecho algún otro tipo de descubrimiento? Ej: motilidad
anormal, presencia de arena, superficies peritoneales anormales, sangre en
heces, etc.
Las estructuras normalmente palpables incluyen:
En el cuadrante dorsal izquierdo: el bazo, el polo
caudal del riñón izquierdo, y uniendo a éstos, el ligamento nefro-esplénico.
En la línea media, debajo de la columna vertebral,
se puede palpar, con cierta dificultad,
la raíz del mesenterio. La identificación específica de arterias puede resultar
imposible, y suele ser más fácil identificar la arteria cecocólica, en la base
del ciego, que intentar palpar la arteria mesentérica craneal.
En el cuadrante dorsal derecho, la base del ciego,
es identificada. Normalmente, el ciego no se encuentra lleno, y las bandas
(taenias) caudal y medial que cruzan desde dorsal a ventral, se encuentran
ligeramente relajadas, permitiendo al examinador colocar sus dedos como
ganchos, para traccionar del mismo.
Ventralmente, a la izquierda de la entrada de la
pelvis, se puede identificar la flexura pélvica del colon izquierdo, y extendiéndose cranealmente a éste, el colon
ventral izquierdo de gran diámetro que puede ser reconocido gracias a sus
cuatro bandas longitudinales que lo recorren. Dorsalmente a éste, el colon
dorsal izquierdo.
Normalmente el intestino delgado no es palpable, se
puede palpar el colon menor o descendente, reconocible por sus pequeñas bolas
fecales. El canal inguinal puede ser identificado en el padrillo, a ambos lados
de la pelvis. La vejiga, cuando se encuentra distendida, puede limitar la
palpación de órganos craneales a ésta; estimulando al caballo a orinar o bien
realizando la cateterización, puede ser una maniobra útil para realizar un
examen rectal más eficaz.
Aun cuando diagnósticos específicos pueden llevarse
a cabo mediante la palpación rectal, es más probable que el examinador pueda
discernir, solamente, la distención de un segmento específico de una víscera o
la particular posición que identificaría una obstrucción.
Las afecciones del estomago, son raramente
identificadas mediante palpación rectal. El bazo, puede dar la impresión de ser
empujado caudalmente con la distensión gástrica, pero la esplenomegalia per se,
mimetizaría este descubrimiento.
Intestino
delgado.
Fig. 2. Loops
o serpentinas ID.
|
Impacción
ileal.
Siempre y cuando pueda ser alcanzada ésta viscera,
la impacción ileal puede ser reconocida como una estructura tubular firma de
unos 12-16cm de diámetro, medialmente a la curvatura menor del ciego, dorsal a
la salida del colon ventral derecho. A medida que transcurre el tiempo, la
distención de la mayoría del yeyuno, impedirá la palpación del íleo.
Intususcepción
ileocecal.
Esta patología, puede ser reconocida como una
estructura tubular, firme y agrandada, o bien enroscada, dependiendo de la
longitud de la invaginación en la base del ciego, reconocible en el cuadrante
superior derecho.
Hernia
inguinal.
En padrillos que se presentan con cólico, la
palpación interna, de los anillos inguinales a cada lado de la línea media,
debería ser realizada de forma rutinaria. Cuando nos encontramos frente a una
hernia inguinal con estrangulación, se puede sentir un intestino delgado dolorosamente
distendido y el mesenterio, rígidamente estirado, junto con el agrandamiento de
la región escrotal.
Enteritis
proximal.
El duodeno distendido puede ser palpado como una
estructura tubular sobre la base del ciego, en el cuadrante dorsal derecho. Una
ligera distención de la región anterior del yeyuno puede presentarse, pero esta
víscera no se encontrará tan distendida como en obstrucciones.
Obstrucción
crónica.
La obstrucción crónica, como causa de dolores
abdominales recurrentes, puede ser producto de una obstrucción parcial del
lumen del intestino delgado por hipertrofia muscular, neoplasia, o una
intususcepción ileal. Como resultado del incremento del trabajo propulsivo
necesario para movilizar la ingesta a través de un segmento de menor diámetro, una
marcada hipertrofia secundaria, ocurrirá en el segmento anterior a la
obstrucción. Como resultado, varios metros del intestino, aumentan su diámetro
a 10cm o mayor, con una pared de aproximadamente 1cm de grosor.
Timpanismo
cecal.
El timpanismo, empuja al ciego hacia la entrada de
la pelis, y producto de esto, la tenia ventral adquiere un estado de tensión,
que puede ser palpada cruzando diagonalmente desde el cuadrante doral derecho
hacia el ventral izquierdo. Esta distención, puede ocupar el espacio de todos
los cuadrantes.
Impacción
cecal.
La impacción cecal se presenta como una víscera
llena con una ingesta dura, con una distintiva banda ventral. La mano puede ser
pasada a la derecha, pero no dorsalmente, de la víscera. Típicamente, la base
del ciego se llena antes que el cuerpo, y se evidencia poca o nula presencia de
distención gaseosa. En algunos casos, la distención es masiva y la ingesta
posee características semi-fluidas. En estos casos, la ruptura suele ser
inminente.
Intususcepción
ceco-cecal.
La porción firme, edematosa e invaginada, del cuerpo
del ciego puede ser, en ocasiones, palpada en la base del mismo.
Colon mayor.
La impacción del colon mayor, se caracteriza por un
agrandamiento firme, de vísceras parcialmente llenas, que usualmente se
localiza en el piso de la pelvis, o alternativamente, debajo de la pelvis,
tanto a la derecha como izquierda del plano medio.
En el desplazamiento dorsal izquierdo (atrapamiento
nefroesplénico), variadas longitudes del colon izquierdo son las que quedan
atrapadas. Si la porción desplazada es extensa, las tenias se dirigen ventral y
diagonalmente en dirección a la pelvis, y la flexura pélvica no puede ser
identificada. Una impacción suele ser palpada en el colon dorsal izquierdo,
caudalmente al ligamento nefroesplénico. Un grado considerable de timpanización
de la porción ventral izquierda del colon puede ocultar al bazo. Si, por el
contrario, una pequeña porción del colon es la que se encuentra atrapada, la
impacción de la flexura pélvica puede ser reconocida fácilmente. En casos en
los que se producen atrapamientos incompletos, el bazo se desvía de su posición
en la pared abdominal izquierda.
En los casos de desplazamiento dorsal derecho, el
colon dorsal derecho, se encuentra ligeramente a moderadamente distendido, y se
ubica horizontalmente enfrente del canal pélvico, caudalmente a un ciego
timpanizado. Éste último se ubica lejos de la pared derecha. El mesocolon,
conteniendo grasa y grandes vasos, puede ser reconocido y palpado en su
trayecto hacia la derecha, donde se puede sentir como pasa entre el ciego y la
pared abdominal. Cuando se presenta edema del mesocolon, es indicador de un
cierto grado de torsión.
Descompresión
cecal.
La trocarización cecal puede ser fácil y seguramente
realizada, sin la necesidad de requerir de instrumentos especiales. Cuando ésta
se realiza correctamente, los beneficios (basados en la relajación del severo
dolor producido por la distención, y la restitución de la función
gastrointestinal normal) superan ampliamente los riesgos a los que está
sometido un paciente extremadamente timpanizado.
Fig. 25 y 26.
Descompresión cecal.
|
Abdominocentesis.
El análisis del fluido peritoneal refleja los
cambios que ocurren en los tejidos y órganos en la cavidad abdominal y en la
superficie peritoneal. Las presentaciones que se dan en los distintos tipos de
cólicos, fueron descriptas con anterioridad en su apartado de fisiopatología.
Hay que aclarar, que esta técnica es muy segura, con bajo riesgo de punzar
vísceras, a no ser que se sospeche de distensión del intestino delgado, en cuyo
caso se deberá realizar una correcta evaluación rectal o ecográfica, y tener
mayor precaución al momento de realizar la abdominocentesis, si es que ésta no
se encuentra contraindicada en dicho caso.
Fig. 27.
Abdominocentesis.
|
LA
DECISIÓN QUIRÚRGICA.
Reconocimiento
de los casos que requieren cirugía.
Los signos de dolor y la respuesta al tratamiento
médico, son los indicadores más útiles al momento de tomar la decisión acera de
la necesidad de derivar quirúrgicamente o no a un paciente con cólico. Ésta
decisión es mejor realizada en base a un correcto y específico diagnóstico de
la patología, no obstante, esto no es siempre posible por lo que el uso de los
signos clínicos suele ser necesario para la toma de decisiones.
No existe una guía rápida, a través de la cual se
puedan clasificar a todos los pacientes, ya que existe una gran variedad de
grados de severidad, y un amplio rango de signos clínicos para cada enfermedad.
Es por ellos que cada caso debe ser evaluado individualmente en base a la historia
clínica, una correcta toma de datos anamnésicos y una exhaustiva exploración
física.
El dolor, especialmente cuando este es severo y
persistente, o recurrente, es un indicador de derivación, aun más cuando no hay
respuesta al tratamiento analgésico, o éste es muy poco significativo.
Hay que tener en cuenta, que la recurrencia del
dolor, luego de administrar drogas tales como flunixin, o detomidina, no indica
directamente la deriva a cirugía, ya que en ciertos casos, el dolor retorna,
pero con mucho menor magnitud, lo que supone una reevaluación del caso, con una
reexaminación general del animal, y si es necesario una segunda dosificación de
un analgésico, para determinar si se está frente a un caso que pueda ser
resuelto médicamente. (Tal es el caso de impacciones del colon, ciego o la
presencia de arena en el colon derecho, las cuales usualmente pueden ser
tratadas médicamente). No obstante, si el dolor persiste y no hay signos de
mejora, se debe optar por el procedimiento quirúrgico.
Es menester tener presente que el shock endotóxico y
el cansancio extremo puede ocultar los signos del dolor, aun cuando la
patología todavía requiera ser resuelta quirúrgicamente.
Al momento de evaluar los signos clínicos, no
siempre la presencia de un elevado ritmo cardíaco o frecuencia respiratoria,
son indicadores per se, de la necesidad de intervenir quirúrgicamente al
paciente. Si bien éstos forman parte del círculo sintomatológico del dolor,
tomados aisladamente no otorgan información necesaria para diferenciar enteritis
proximales de vólvulos, siendo en ambos casos, la frecuencia cardíaca y
respiratoria, un dato que nos alarme por su elevada frecuencia.
La presencia de reflujo gástrico, meramente, indica
que la lesión o enfermedad, obstruye el intestino delgado o impide el
vaciamiento gástrico. El reflujo, a la vez, puede ser provocado por casos de
enteritis anterior o proximal, o íleos, los cuales suelen ser tratados
médicamente, con un manejo adecuado del suministro de electrolitos. Las
obstrucciones del colon, pueden también derivar en reflujo nasogástrico, debido
al éstasis o bien obstrucción mecánica externa del duodeno, causada por la
tensión en el ligamento duodeno-cólico. No obstante, obstrucciones colónicas de
esta categoría, no siempre requieren cirugía. Como contrapartida, la ausencia
de reflujo gástrico, no descarta la posibilidad de que la patología requiera de
asistencia quirúrgica, tal es el caso de los vólvulos.
La enteritis proximal provoca, dolor intenso,
reflujo gástrico, intestino delgado distendido junto con una alta concentración
de proteínas en el líquido peritoneal, signos que todos juntos indican
indefectiblemente la necesidad de requerir a la cirugía abdominal. No obstante,
la fiebre conjuntamente con la depresión subsecuente, suelen ser observados, lo
que nos indicaría que los signos previamente mencionados, cabrían dentro de un
cuadro de enteritis proximal.
Caballos que se presentan con ausencia de
borborigmos, poseen una elevada probabilidad de requerir cirugía. Si los ruidos
intestinales normales, no vuelven luego del tratamiento analgésico, la
enfermedad debe ser considerada más grave, con la posible necesidad de cirugía.
Encontrarse con una anormalidad intestinal a través
de la palpación rectal, no suele ser indicativo que sea necesaria la cirugía.
Pero en casos en que se palpa una anormal distención, o anormal posicionamiento
visceral, el cual no pueda ser explicado a través de un diagnóstico, muy
probablemente, se trate de una condición que requiera cirugía. Los resultados
de una palpación rectal, que indiquen indefectiblemente la necesidad de cirugía
son: hernia inguinal, múltiples apretadas serpentinas que involucren el
intestino delgado, colon distendido y edematoso, ciego distendido y tenso lleno
de ingesta, una distensión masiva, encontrada a nivel de varios segmentos
intestinales.
La utilización de la ecografía transepitelial, o
transrectal es una herramienta muy útil, en base a la cual se puede determinar
ciertas alteraciones que no pueden ser fácilmente sentidas a través de la palpación
rectal, tal es el caso del espesor de las paredes, la edematización, aseverar
la presencia de una hernia, etc. Debido a que es un tema que corresponde a los
métodos complementarios, y este trabajo enfatiza el proceder semiológico, no
voy a explayarme en dicho tema, pero dejando claro que la utilización de esta
herramienta puede ser crucial al momento de decidir sobre ciertas patologías.
Las partes más importantes durante el examen del
paciente con signos de cólico, al comienzo del mismo, son la observación del
dolor, el examen rectal, la auscultación y la respuesta a la terapia
analgésica. La presencia de un dolor persistente luego de 1-2 horas de
administrados antiinflamatorios/analgésicos como el flunixin o la detomidina,
suele ser indicador de la necesidad de intervenir quirúrgicamente al paciente.
En casos en que la frecuencia cardíaca, las mucosas y el tiempo de llenado
capilar se presenten dentro de los rangos normales, no deben ser tenidos en
cuenta, si el dolor, la palpación rectal y la falta de respuesta a la terapia
analgésica indican la necesidad de derivar al paciente a cirugía.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL CÓLICO.
Indicaciones:
Dolor:
1. Incontrolable, o dolor severo
2. Falta de respuesta o incompleta respuesta a la terapia analgésica.
3. Múltiples tratamientos con analgésicos.
Reflujo gástrico:
1. Mayor a 4 litros.
Examen rectal:
1. Intestino delgado distendido.
2. Desplazamiento o marcada distención del colon mayor.
3. Distensión masiva del ciego.
4. Distensión que no puede ser aliviada médicamente.
Auscultación:
1. Ausencia de borborigmos.
Examen ultrasonográfico:
1. Distensión, inmovilidad y engrosamiento del intestino delgado.
2. Engrosamiento de la pared del intestino grueso.
Contraindicaciones:
Dolor:
1. Ausencia de dolor, o dolor que tiende a disminuir.
2. Temperatura mayor a 39ºC.
Auscultación:
1. Aumento progresivo de los sonidos intestinales.
CONCLUSIÓN.
La finalidad de este trabajo, recae sobre el punto
de mayor importancia al momento de tratar a un paciente con signos de abdomen
agudo: el primer abordaje al mismo;
y la correcta forma de hacerlo, es mediante un conocimiento previo
anátomo-fisio-patológico del sistema digestivo del equino, y de las
alteraciones que lo pueden perturbar, conjuntamente con un minucioso régimen
semiológico, los cuales, en consonancia, le otorgarán la capacidad al clínico,
para desplegar un arsenal de conocimientos que le permitirán desarrollar un
plan diagnóstico eficaz al momento de plantarse frente a su paciente.
ANEXO:
Fig. 3. Anatomía
normal
|
Fig. 4.
Anatomía normal
|
Fig. 7. Enteritis
proximal.
|
Fig. 6.
Obstrucción del intestino delgado
|
Fig. 5.
Intususcepción ileocecal.
|
Fig. 5.
Impacción ileal
|
Fig. 9.
Timpanismo cecal.
|
Fig. 8.
Intususcepción ileo-cecal.
|
Fig. 10.
Timpanismo cecal.
|
Fig. 11.
Obstrucción crónica del Intestino delgado.
|
Fig. 11.
Timpanismo cecal.
|
Fig. 12.
Impacción del colon mayor.
|
Fig. 15.
Desplazamiento dorsal izquierdo del colon.
|
Fig. 13.
Intususcepción ceco-cecal.
|
Fig. 16.
Desplazamiento dorsal izquierdo del colon.
|
Fig. 14.
Impacción de la flexura pélvica.
|
Fig. 18.
Vólvulo colon mayor.
|
Fig. 17.
Desplazamiento dorsal derecho del colon.
|
Fig. 19.
Desplazamiento dorsal derecho del colon.
|
Fig. 15.
Impacción del colon.
|
Fig. 18.
Desplazamiento dorsal derecho del colon.
|
Fig. 21.
Desplazamiento dorsal derecho del colon mayor.
|
Fig. 20.
Atrapamiento nefroesplénico.
|
Fig. 22.
Distensión intestino delgado con deshidratación del intestino grueso.
|
Fig. 23. Plan
diagnóstico
|
Intestino delgado o grueso distendido o
distensión abdominal moderada a severa
|
DERIVACIÓN
|
Diagnóstico no especifico
|
Analgésicos
|
Dolor abdominal resuelto
|
Opciones conocidas de tratamiento
|
Dolor abdominal recurrente
|
Examen repetido a las 4hs, laparocentesis
|
Sin diagnóstico
|
Distención abdominal, intestino delgado o
grueso distendido, líquido peritoneal serosanguinolento, deterioro
cardiovascular
|
Diagnóstico especifico
|
Opciones conocidas de tratamiento
|
Analgésicos y reevaluación (2hs)
|
DERIVACIÓN
|
Dolor abdominal persistente
|
DERIVACIÓN
|
Mejoría del dolor abdominal
|
Reevaluación si el dolor abdominal recurre
|
Examen físico
|
Diagnóstico especifico
|
Caballos
con dolor
Abdominal
persistente
|
Factores
de edad
|
Moderada a
severa
|
Distención
abdominal
|
Eliminar
opciones quirúrgicas
|
Leve o ausente
|
Tratamiento
quirúrgico
|
Examen
rectal
|
Impacción
|
Intestino
G. Distendido
|
Intestino
D. Distendido
|
Normal
|
Flexura
Pélvica
|
Ileal o
Cecal
|
Tto. quirúrgico
|
Examen
rectal
|
Posición
normal del colon mayor
|
Posición
anormal del colon mayor
|
Tratamiento
quirúrgico como indicador de pronóstico
|
Abdominocentesis
|
Claro o
normal
|
Otra
prueba de laboratorio. Descartar enteritis
|
Tratamiento
médico
|
Tto.
médico
|
Tto.
quirúrgico
|
(Indicador
de pronostico)
|
Evidencia
de inflamación por citología o fluido serosanguinolento (no debido a
contaminación con sangre)
|
Sospecha
de infarto por estrangulación o no estrangulado (indicador de pronóstico)
|
Tratamiento
quirúrgico
|
ZONA GRIS
|
Dolor
abdominal persistente, frecuente reevaluación (c/ hora), abdominocentesis
c/4 horas.
|
Resolución
del dolor abdominal
|
Dolor
persistente si otras opciones
|
Reevaluar
cada hora
|
Dolor
abdominal persistente, líquido peritoneal o anomalías a la palpación
rectal
|
Tratamiento
quirúrgico
|
Fig. 24.
Diagrama diagnóstico para la derivación a quirófano
|
BIBLIOGRAFÍA.
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3.
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Focus: Indianápolis, USA – 2011.
4.
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7.
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2011.
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