Cátedra: Clínica de Animales de Interés Zootécnico
Profesor: Dr. Jorge Merlassino
Alumno: Lucas E. Zuñiga
Año: 2013
Introducción:
La exploración de los miembros anteriores y
posteriores del equino reviste particular importancia dentro de la medicina
veterinaria, encontrándose en ellos el 90% de las patologías más frecuentes de
los caballos deportivos.
La agrupación de elementos óseos constitutivos del
esqueleto formando las articulaciones y la movilización de estas, a través de las distintas acciones
de los músculos, que expresan la importancia de los movimientos para un sin
número de funciones y disciplinas.
Aunque la forma del movimiento está
determinada por la especial disposición de las palancas osteomusculares, su
regencia queda a cargo del sistema nervioso, motivo por el cual si se halla alguna deficiencia del mismo, se
manifiesta con alteración en cualquiera de sus miembros.
La mayoría de las veces, el diagnostico de las
lesiones de los miembros requiere del
clínico un exhaustivo examen, el cual debe estar sustentado en el conocimiento
anatómico y fisiológico y en el uso correcto y ordenado de las maniobras que
constituyen la semiología de dichos aparatos.
Es importante que el veterinario conozca la
disciplina deportiva en que participa el caballo, como también la alimentación
y el plan de entrenamiento. Es necesario resaltar la importancia de la
conformación del caballo y del herraje que se utilice.
Conceptos Generales de Claudicaciones:
Ante un paciente que claudica, el clínico
deberá explorar los miembros en un orden cronológico, denominado Postulados
de Bouley:
-¿El animal verdaderamente claudica?
¿Cuál o cuáles son los miembros afectados?
-¿En qué región del miembro asienta la
causa de la claudicación?
-¿Cuál es el tipo y origen de la lesión?
El paso presenta 2 fases y varios
momentos. La fase de elevación comienza cuando el casco deja el suelo y termina
cuando vuelve apoyarse, mientras que la fase de apoyo dura todo el tiempo en
que un determinado pie se encuentra apoyado.
Hay diferentes denominaciones que se les
puede dar a claudicaciones:
-Según donde se haga más evidente en
alguna de dichas fases del paso, de elevación
o de apoyo, o ambas mixtas.
-Según el momento del ejercicio, cuando el animal inicia los
movimientos de ejercicio llamadas claudicaciones en caliente o durante el
ejercicio llamadas claudicaciones en
caliente.
Si bien las claudicaciones pueden tener
innumerables causas, estas pueden ser resumidas en 3 grandes grupos:
1) Claudicaciones de origen doloroso: son
la mayoría y responden a todas aquellas alteraciones capaces de desarrollar el signo de dolor.
2) Claudicaciones de origen mecánico: son
todas aquellas en las que, ausente el dolor, se produce la alteración a
expensas de la imposibilidad mecánica impuesta al libre juego articular como
ocurre, por ejemplo en las rigideces articulares, anquilosis, retracciones
tendoligamentosas, osteoartritis, secciones musculares, tendinosas, etc.
3) Claudicaciones de origen neurogénico:
son aquellas producidas por alteraciones del sistema nervioso y que provocan
ataxias, paresias y parálisis, pudiendo, estas últimas ser de tipo flácido o
espástico. Las cojeras producidas por lesiones de los nervios periféricos
suelen dar claudicaciones intensas.
Examen
del Enfermo Claudicante:
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ANAMNESIS:
Es importante recoger datos sobre la
longevidad del proceso, sus características (continuo, remitente, intermitente);
preguntar si el proceso ha mejorado o empeorado, investigar sobre la probable
relación con traumatismos, el momento del ultimo herraje (si fue herrado) y la
posible coincidencia con la aparición del proceso. También si la claudicación
es mayor al iniciar los movimientos o si se exacerba con el ejercicio y
respecto a que deporte realiza y su entrenamiento.
INSPECCION:
La inspección del presunto enfermo
claudicante se realiza en 3 fases.
-La primera de ellas con el paciente en
estación, lo más tranquilo posible y en forma práctica mientras se realiza la
anamnesis. En este caso la inspección es global, tratando de verificar la
existencia de actitudes viciosas y alteraciones bien evidentes.
-La segunda fase de la inspección se
realiza en forma funcional, es decir, haciendo deambular el paciente con el
objeto de corroborar la primera incógnita de Bouley: determinar si el paciente realmente claudica y cuál es el miembro
enfermo, y la tercera consiste en la evaluación de las actitudes
posturales.
Para la evaluación funcional se procede
de la siguiente forma: se lleva al animal a una pista o calle que permita la
deambulación en línea recta y de ser factible que presente piso parejo.
Un ayudante llevara al paciente en línea
recta al paso unos 20-30 mts. ida y vuelta permitiendo que realice movimientos
libres con la cabeza; el profesional prestara atención a sus miembros y cabeza.
El procedimiento se repite una vez más,
pero en este caso al ¨trote¨.
Las
claudicaciones se ven poco al paso, bien al trote y nada al galope.
Los equinos (todos los cuadrúpedos)
presentan el centro de gravedad localizado aproximadamente a nivel del tercio
posterior del esternón y utilizan la cabeza y el cuello como balancín para
mantenerlo en posición más o menos estable y no caer.
En todos los casos, cuando existe una lesión
en uno de los miembros, el animal instintivamente trata de evitar que el peso
de su cuerpo se cargue sobre dicho miembro en el momento en que este apoya, es
decir que trata de quitar el apoyo del mismo, ayudándose con la cabeza, de tal
forma que cuando apoya un miembro anterior enfermo, eleva bruscamente la
cabeza, con lo cual logra derivar parte del peso y cuando se trata de un
miembro posterior, durante el apoyo del enfermo, la grupa se eleva y la cabeza
baja. Esto es evidente cuando se trata de un miembro, cuando se presentan
alteraciones simultaneas en dos o más miembros, no se percibe en forma tan
obvia.
Cuando las lesiones se presentas en más
de dos miembros a la vez, la situación se torna más confusa, siendo a veces
necesaria la realización de ciertas maniobras complementarias (anestesias diagnósticas,
etc.)
El examen funcional continúa con la
inspección desde lateral, donde pueden observarse una serie de datos que
normalmente escapan a la inspección de frente.
Cuando el paciente pasa al trote frente
al clínico se deberá observar:
1-Los movimientos de la cabeza en
relación a los miembros, lo mismo de la grupa si se trata de un miembro
posterior
2-La longitud del paso en ambos miembros,
acortándose el miembro enfermo y por lo tanto permanece menos en apoyo.
3-El sincronismo o asincronismo entre las fases de apoyo y
elevación. En las claudicaciones de apoyo este se acorta, mientras que en las
de elevación se prolonga.
4-El grado de descenso que alcanza el
nudo en relación al opuesto, ya que el peso que el animal alivia del miembro
enfermo y que está en relación directa con la intensidad del trastorno.
5-La intensidad y el grado de flexión de
todo el miembro durante la fase de elevación.
6-La desigualdad en la intensidad del
golpe de los cascos o pezuñas contra el suelo. Si el animal deambula sobre piso
duro se hace más notorio, siendo el casco del miembro enfermo un ruido menos
intenso que el del miembro sano.
Luego de constatados estos datos se
continuara ejercitando al animal, con el objeto de comprobar si el trastorno se
mantiene con la misma intensidad, si se agrava o remite.
Todas las lesiones de tipo agudo (óseas,
musculares y especialmente articulares) se exacerban con el ejercicio
(claudicaciones en caliente) mientras que las alteraciones degenerativas de las
articulaciones (artrosis) suelen producir trastornos intensos al comienzo del
ejercicio que tienden a atenuarse y aun a desaparecer con la prosecución del
trabajo (claudicaciones en frio). Las lesiones musculares y tendinosas crónica
suelen intensificarse con el devenir del ejercicio.
Es buena
práctica realizar el estudio deambulatorio primero con herradura (si el animal
la posee) y luego sin esta.
Además de lo mencionado, el paciente
deberá deambular en pisos de distintas durezas y en círculos, ya sea en forma
concéntrica (con el miembro enfermo hacia adentro del círculo) o excéntrica
(con el miembro problema hacia afuera).
En general, las claudicaciones se hacen más
evidentes o se intensifican sobre pisos duros cuando las alteraciones asientan
sobre huesos y articulaciones, aconteciendo lo mismo con la marcha concéntrica.
Sobre piso blando y marcha excéntrica se denotan las claudicaciones de origen
musculotendinoso.
Exploración de los
Miembros:
La
exploración específica de cada una de las regiones de los miembros permitirá
esclarecer la segunda incógnita de Bouley, es decir identificar donde asienta
la lesión (locus dolenti).
En
esta etapa del examen clínico se explora por medio de la inspección, palpación
y percusión de cada una de las partes de los miembros y en muchos casos puede
ser necesario recurrir a pruebas semiológicas especiales y exploraciones
complementarias.
Miembro Anterior:
1) Inspección:
El Paciente deberá estar en estación, sobre piso liso y
nivelado, aplomado correctamente al animal. Se observara los miembros
anteriores de frente (ambos en forma comparativa) y luego individualmente de
lateral, para finalizar con la observación desde atrás.
Es importante destacar la iluminación en que se realice el examen, siendo las
existencias de luces y sombras que podrían inducir errores de interpretación,
de la misma forma se deberá tener en cuenta el manto piloso, especialmente en
invierno, siendo conveniente empapar con agua los miembros para adosar los
pelos sobre ellos (especialmente carpo).
Aunque no exista una regla fija, la práctica de los
profesionales especialistas ha impuesto que tanto la exploración visual como
las demás maniobras del examen físico se realicen desde distal hacia proximal
del miembro, encontrándose un alto porcentaje de alteraciones que asientan en
el pie.
Casco o Uña: Interesa determinar en
el examen visual
-
Tamaño global del casco en relación con el volumen corporal,
pues los pies chicos están más predispuestos a sufrir lesiones que los de
tamaño proporcionado al cuerpo del animal.
-
Verificar la pigmentación, ya que los cascos faltos de
pigmentos (Blancos) son más débiles, quebradizos y se desgastan con más
facilidad que los pigmentados (Negros).
-
Determinar las modificaciones de la forma del casco. Ej. En
infosura crónica el casco adopta la típica forma de ‘’Zapato chino’’.
-
La muralla puede mostrar lesiones tales como soluciones de
continuidad (fracturas de uña), rugosidades o presencia de surcos y
prominencias, conocidos como ‘’seños’’. Se debe determinar su forma, cantidad y
dirección (puede ser consecuencia de osteítis de falange distal, infosura,
etc.), si el animal esta herrado se deberá observar el borde externo de la
herradura y salida de los clavos de herrar.
-
Nivelación del pie.
Cuando se hace la inspección también se debe prestar atención
a los aplomos de pie y del dedo. En condiciones normales ambas pinzas deben
estar dirigidas hacia el frente, de tal manera que sus prolongaciones sean paralelas entre sí.
Cuando esto no ocurre y el pie se desvía, aparecen los defectos de izquierdo (chueco hacia afuera) donde la punta de las pinzas se dirigen hacia fuera y estevado (chueco hacia adentro) una alteración a la inversa de la anterior.
Cuando esto no ocurre y el pie se desvía, aparecen los defectos de izquierdo (chueco hacia afuera) donde la punta de las pinzas se dirigen hacia fuera y estevado (chueco hacia adentro) una alteración a la inversa de la anterior.
Si bien ambos defectos sobrecargan desigualmente los
ligamentos colaterales de las articulaciones distales, aumentan la
predisposición a los esguinces.
En el examen desde lateral debe repararse principalmente atención en los
bulbos de los talones y los talones, teniendo en cuenta:
-
La altura, el paralelismo entre la línea de la muralla en
talones y la misma a nivel de las pinzas.
-
Las características del eje del dedo.
Elevando el miembro se inspecciona la suela, que generalmente
contiene tierra, excrementos, aserrín de las camas, etc. por lo que es
necesario realizar su limpieza.
Hecho esto se seguirá la inspección clínica, se observa la
implantación de la herradura (si posee) (relación con talones, forma de
desgaste, etc.) y las características de la ranilla o candado (tamaño, forma,
dirección de la punta, color, etc.)
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La articulación
metacarpofalangianosesamoidea es muy importante en el mecanismo de
disipación de las fuerzas que ejerce el peso del cuerpo del caballo (y del
jinete) cuando el miembro contacta con el suelo y por ello está altamente
predispuesta a lesiones traumáticas.
Por esta razón es
importante tener un animal correctamente aplomado.
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Durante la inspección de la región deberá prestarse atención en posibles
existencias de lesiones que son frecuentes ej. Heridas desgarradas,
presencia de tejido de granulación exuberante, desarrollo de vesículas y
grietas sobre la cara volar de la cuartilla. Suelen aparecer también quemaduras
producidas por el roce con arneses como consecuencia de mala sujeción.
Dentro de las alteraciones de los perfiles de la zona, son
frecuentes las deformaciones generalmente duras y que caracterizan a las
osteítis periarticulares (formas
coronarias y falangianas) y a las artrosis interfalangianas proximal y distal.
También se observan deformaciones generalmente unilaterales en la zona de proyección
de los cartílagos complementarios de la tercera falange.
El hueco ubicado en la cara volar de la corona y limitado a
cada lado por el reborde superior de los cartílagos alares y el bulbo de los
talones, se conoce como fosa de Chenot, la cual en muchas
oportunidades disminuye su profundidad llegando a veces a borrar su perfil,
hecho bastante característico de la bursitis podotroclear (ectasia de la bolsa
podotroclear).
La deformación ubicada en la cara anterior de la corona en
correspondencia a las pinzas del casco suele indicar alteración a nivel de la
apófisis piramidal de la falange distal (osteítis, fractura, etc.). Si la
deformación es difusa con calor, blanda, pastosa y muy dolorosa, puede
corresponder a un flemón coronario.
Nudo: (Articulación metacarpofalangiano-sesamoidea)
Esta articulación es una de las zonas sometidas a mayores
esfuerzos, su estructura anatómica hace que actué de palanca, descomponiendo
las fuerzas aplicadas desde arriba (peso del cuerpo) y contrarrestando las que
vienen desde abajo (resistencia del suelo).
En el segundo momento del apoyo cuando el miembro anterior
esta vertical y el nudo en su punto de máximo descenso, el peso del cuerpo y
del jinete es soportado íntegramente por esta articulación.
Puede existir deformaciones de toda la articulación (edema
traumático, fibrosis, osteoartrosis) o algunas de sus partes (exostosis por
hiperextensión ligamentosa, bursitis, ectasia de la sinovial articular, etc.).
La observación de lateral, de atrás y en forma oblicua permite el examen de los
huesos sesamoideos y de la inserción de la entrecuerda.
Sobre los sesamoideos deberá puntualizarse en su tamaño y
forma. La inflamación de las ramas de la entrecuerda borra sus perfiles
normales y altera la forma de la porción posterolateral de la región.
Caña:
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Hacia distal, en proximidades del
nudo suelen observarse deformaciones que en la mayoría de los casos son
blandas y corresponden a la ectasia de la sinovial articular o la sinovitis
articular o la sinovitis de la gran vaina sesamoideana.
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Cuando la
observación se hace de lateral se investiga principalmente el recorrido de los
tendones flexores de las falanges (Cuerda),
los cuales son asiento de muchas lesiones. Normalmente el perfil posterior de
la región de la caña es paralelo al anterior, entrando levemente debajo del
hueso accesorio del carpo para unirse en forma neta con el nudo.
La pérdida de este correlación con la formación de un arco
convexo hacia volar, caracteriza la tendosinovitis del tendón superficial de
las falanges. La localización de las deformaciones blandas en distal de la caña
permite hacer el diagnóstico diferencial entre la ectasia de la gran vaina
sesamoideana y la sinovitis articular del nudo.
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La deformación sobre el perfil anterior del hueso, generalmente en la
mitad inferior corresponde a la denominada Sobrecaña, lesión osteoperióstica característica de los equinos
jóvenes, producida por microfacturas. Otros hallazgos pueden ser heridas
(alambres, vidrios, etc.), contusiones, etc.
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Carpo:
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La presencia de una deformación del tamaño y forma de una media
naranja sobre la cara anterior de la articulación en cuestión es típica de
la bursitis precárpica. (Muy
común en equinos de salto, debido a traumatismo en repetidas ocasiones de
la zona)
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En la Inspección de las
regiones mencionadas, se encuentran el asiento de la mayoría de las lesiones
que causan la perdida de performance del equino de deporte.
Antebrazo, codo, brazo, hombro y
espalda:
Lo más común
a encontrar son traumatismos que provocan heridas o contusiones. Es importante
verificar el volumen de las masas musculares, pudiendo encontrar marcadas
atrofias de origen crónico locomotores.
La presencia
de un codo descendido con atrofia del musculo tríceps hará sospechar la
existencia de una parálisis del nervio radial, fractura de humero y si se le
suma tumefacción localizada y tal vez crepitación en el codo, se podría
sospechar de una fractura de olécranon.
La
observación de una marcada atrofia de los músculos supra e infraespinoso, junto
con el desplazamiento del hombro (encuentro) hacia fuera, en observación de
frente, forma un ‘’hueco’’ de forma triangular entre el contorno del tórax y el
encuentro, caracterizado de una disfunción del nervio supraescapular.
2) Palpación y Percusión:
Finalizada la inspección se comienza el examen de palpación y
percusión del miembro problema. Las maniobras que lo componen se hacen para
cada una de las regiones en particular y la percusión especialmente en el
examen del casco.
Si bien en algunas zonas anatómicas las maniobras se aplican
con el miembro en apoyo, la mayoría requiere de la elevación del miembro,
debiéndose realizar con extrema cautela y seguridad.
Palpación del Pie:
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Se deberá ayudar la palpación con pinza de tentar (Palpación por
presión), para poder recoger datos que requieren de mayor sensibilidad. Se
aplicara presión buscando dolor (evitar de producirlo).
La pinza de tentar
debe poseer mango largo (30 cm aprox.) ya que esto le facilita el
manejo y regular la presión con
mucho más precisión. La empuñadura de la misma debe realizarse con ambas
manos: una de guía y la otra aplica la presión.
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La respuesta más clara del signo patológico del pie, se
obtiene cuando el paciente se resiste en forma evidente a la exploración,
retirando el miembro o elevación de manos. Otras veces la manifestación
objetiva de la sensación álgica es más leve, llegando a veces solo a producirse
signos sutiles, tales como leves contracciones o fibrilaciones de músculos o
grupos musculares del antebrazo y brazo. Se deberá estar atento a cualquier
movimiento de estas reacciones.
Es frecuente que ciertos animales, al comienzo del examen, y
especialmente cuando se les presiona los ángulos de inflexión de la muralla,
desarrollan reacciones de aparente dolor. En estos casos conviene seguir el
examen en otros sectores del pie y volver luego al punto problema, en la
mayoría de los casos la manifestación observada inicialmente desaparece, por lo
cual es conveniente realizar siempre el estudio comparativo con el miembro
opuesto.
La maniobra se inicia levantando el miembro y solicitando al
ayudante que lo sostenga por el nudo o cuartilla, se limpia perfectamente la
palma, lagunas laterales y central del candado (con limpiavasos) donde se
pueden encontrar materiales extraños (tierra, estiércol, suela vieja, etc.) y
se comienza con la palpación-presión generalmente por el ángulo de inflexión
interno. Se apoya una rama de la pinza contra la cara interna de la barra, en
la laguna lateral y la otra sobre la muralla a nivel de los talones, se presiona y se valora la
respuesta.
Se continúa entonces explorando toda la periferia del casco
hasta llegar al ángulo de inflexión externo.
Si el paciente posee herradura, la rama de la pinza se
apoyara en cada punto a explorar inmediatamente por adentro del borde interno
de la misma y prestando especial atención a la exploración de los lugares
coincidentes con la entrada de los clavos que la sostienen.
(Fuente propia)
En caso de estar descalzo, la palpación se realiza por dentro
de la línea blanca (exploración excéntrica), con la palpación a nivel de la
muralla se exploran especialmente los
procesos angulares de la tercera falange y el tejido vivo del pie de la zona
correspondiente (osteítis angular de la tercera falange, fractura angular, contusiones
de suela, escarza, etc.). En el resto del contorno del pie se explora también el tejido vivo (pododermitis) y el
borde periplantar de la tercera falange (osteítis, fracturas, columnas corneas,
clavaduras, picaduras, clavo ensaucado, etc.).
Se procede luego en forma semejante, pero la rama de la pinza
se coloca más hacia adentro de la suela, rodeando el candado (exploración concéntrica)
de esta forma se evalúa la integridad del tejido vivo del pie y el cuerpo de la
tercera falange.
La exploración de los elementos restantes del pie requiere la
localización de la pinza en sectores distintos:
-Para explorar el centro del pie (articulación interfalangica
distal, sesamoideo distal o navicular) se coloca la rama de la pinza en la
punta del candado (y luego en el medio de la laguna central) y la otra sobre la
muralla o en la unión de las pinzas (punto medio entre borde periplantar y
rodete coronario).
-La región de los talones se explora colocando cada una de
las ramas de la pinza sobre la muralla a nivel de los talones externo e
interno.
-La bolsa podotroclear y la tróclea del pie se exploran
colocando una de las ramas de la pinza sobre la foseta de Chenot y la otra
sobre la punta de la ranilla.
Terminada la exploración instrumental se procederá a la
palpación manual de la fosa de Chenot, cartílagos alares y bulbos de los
talones. La semiotecnia a aplicar en el examen de las estructuras enunciadas es
la siguiente: mientras el miembro elevado es sostenido por un ayudante, el
operador toma el casco con ambas manos por la muralla, de tal forma que ésta queda contenida por uno y otro lado manteniendo libres los dos
pulgares, en el cual estos realizan, con el miembro en semiflexión, la
palpación-presión de cada uno de los bulbos de los talones en toda su extensión,
se debe prestar atención a las posibles manifestaciones de dolor. Con mucha
frecuencia, esta maniobra pone en evidencia soluciones de continuidad a nivel
de los mismos, que dadas las características del tejido suelen pasar
desapercibidas a la inspección.
Acto seguido uno de los pulgares, igualmente en semiflexión,
se coloca en la foseta de Chenot y sobre el mismo se coloca el pulgar de la
mano opuesta (a veces también de costado para presionar ambos), el que colabora
en la palpación-presión profunda, en busca de respuestas álgicas por parte del
paciente. Desde la misma posición y utilizando nuevamente los pulgares se
realiza la exploración de los cartílagos alares. Primeramente se presiona, a
cada lado sobre la proyección del borde superior de los mismos, luego pasando
el pulgar hacia su lado interno, desplazándoles hacia fuera en toda su
extensión. Luego inversamente se empuja
el cartílago hacia la primera falange.
Estas maniobras combinadas permiten investigar la sensibilidad y elasticidad de
los cartílagos.
Si el pie explorado se encuentra con herradura, es de buena práctica
realizar primero la exploración con la misma colocada y repetir el examen luego
de retirarla.
Es conveniente examinar la herradura que se retiró, por tanto
puede encontrarse desgastes de importancia relacionados a las características
de la fisiología y movimiento del pie.
La percusión del casco: que debe realizarse
con el miembro en apoyo y luego en elevación, se realiza con un martillo metálico
o con la misma pinza de tentar. Se realiza para detectar zonas álgicas y la
presencia de hosquedades en suela y muralla (tapa hueca).
Palpación
de la región de la Cuartilla y Corona:
El
clínico realizara palpación-presión a punta de dedo en toda la circunferencia
del rodete coronario, dando especial énfasis a la realizada en correspondencia
con las pinzas del casco (lesiones de las apófisis piramidal o extensora de la
tercera falange) y en las porciones más anteriores (lesiones ligamentosas de la
articulación interfalangiana proximal, formas coronarias y falangianas). Luego
de la palpación de los elementos duros, se procederá a la palpación del tendón
tendón del flexor profundo y del extensor largo de las falanges. En el primer
caso deberá verificarse la existencia de contornos y consistencia normales, así
como también realizar la palpación-presión del mismo contra el cuerpo de la
primera falange, donde suelen producirse osteofitos por tironeamento periótico
y desmitís de los ligamentos sesamoideanos distales. Es importante en esta
región explorar el sesamoideo fijo de la segunda falange, que se realiza en
forma semejante a lo enunciado para el examen de la foseta de Chenot, pero
aplicando los dedos contra la cara volar y porción proximal de la falange en
cuestión.
Luego
de la palpación se le pide al ayudante que tome firmemente el miembro por la
porción proximal de la cuartilla y el clínico inicia la exploración de los
movimientos pasivos de las articulaciones interfalangianas. Tomando a mano
llena el casco se imprimen movimientos de extensión, flexión, lateralidad y
rotación, con el objeto de verificar la amplitud y dirección de dichos
movimientos (fracturas, rigideces articulares por fibrosis capsulares u
osteoartrosis), la existencia de dolor y las características de dicho dolor (en
todos los movimientos, solo en algunos, en todos pero exacerbado en algunos, etc.).
Palpación del Nudo:
Es
importante el papel fisiológico que juega esta articulación en el movimiento y
como consecuencia es frecuente observar en la región trastornos patológicos.
En
esta articulación se examinaran selectivamente los huesos sesamoideos
proximales, los ligamentos y la articulación propiamente dicha.
-Sesamoideos proximales: con el miembro elevado
y sostenido por un ayudante a nivel del metacarpo (metatarso), el clínico
procede de la siguiente forma:
1)
Abarcando el nudo con ambas manos por las caras dorsales y colaterales, se
utiliza el dedo pulgar de cada mano para la palpación-presión de cada uno de
los huesos sesamoideos. Dicha palpación-presión se realiza sobre el borde
posterior de las caras abaxiles, sobre la superficie de las mismas y sobre el extremo superior de los sesamoideos en el
punto de inserción de las ramas del órgano de Ruini.
(Fuente
propia durante la guardia de Clínica)
2)
Colocando ambos pulgares sobre las caras distales de los sesamoideos, se ejerce
presión para evaluar el estado de los ligamentos sesamoideanos distales y
luego, desde la misma posición y empuñando la primera falange se realizan
movimientos leves de flexión y extensión de la articulación, a la vez que se
empujan los sesamoideos desde sus caras distales.
3)
Sosteniendo el nudo con una mano, con la otra utilizando los dedos pulgar,
índice y medio en forma de pinza, se presionan ambos sesamoideos como si
quisieran juntarse hacia la línea media.
Ligamentos Articulares: Se procede a la
palpación a nivel de todos los puntos de inserción ligamentosa (colaterales,
articulares, colaterales sesamoideanos, etc.)
Articulación Propiamente Dicha: Se realiza la
palpación-presión a punta de dedo sobre la interlinea articular en toda su
circunferencia, sobre el punto de inserción de la capsula articular
(ostealgias, osteoperiostitis) y sobre la epífisis del metacarpo y primera
falange, especialmente en animales jóvenes donde las placas de crecimiento
están abiertas (dolores de crecimiento, epifisitis).
Flexión Forzada del Nudo: Maniobra importante ya
que muchas veces, la palpación cuidadosa de los distintos puntos mencionados
resulta negativa, mientras que durante el desarrollo de esta técnica, la manifestación
algésica se hace evidente.
El
clínico se coloca mirando hacia el miembro problema ya elevado, apoya el carpo
(tarso) sobre su muslo y tomando el casco por la muralla con ambas manos se
flexiona, observando la posible aparición de reacciones dolorosas. En
oportunidades la maniobra puede realizarse con una de las manos tomando el
casco en pinzas para flexionar el nudo y la otra sosteniendo el antebrazo,
fijándolo sobre el muslo del operador.
Palpación de la Región de la Caña:
Si
bien esta región en cuestión es anatómicamente simple, cabe destacar que
existen elementos de vital importancia en la mecánica locomotora y que son
asiento de frecuentes y graves
alteraciones, tal como los tendones flexores de la falange y el órgano de Ruini
(entrecuerda o suspensorio de los sesamoideos).
Los elementos a explorar son los tendones
flexores de las falanges, el ligamento suspensorio de los sesamoideos y los
huesos metacarpianos.
Tendones Flexores y órgano de Ruini o
entrecuerda: En la practica el ligamento suspensorio de los sesamoideos
recibe el nombre de ‘’entrecuerda’’,
mientras que el conjunto formado por el tendón del flexor superficial y el
profundo se denomina como ‘’cuerda’’.
Se
inicia la palpación con el miembro en apoyo, por lo cual al estar soportando
las presiones del peso del cuerpo, ambas estructuras se encuentran en tensión.
Se comienza palpando la entrecuerda de proximal a distal, por medio del pulgar
e índice y colocados en forma de pinza.
-Primero
se deslizan los dedos suavemente por los contornos de la entrecuerda para
verificar su uniformidad y la posible existencia de deformaciones localizadas,
nódulos, etc. Luego se realiza la verdadera palpación-presión, delimitando las
deformaciones y rastreando la existencia de manifestaciones dolorosas.
Para el caso de la entrecuerda se procede de
la siguiente manera: se eleva el miembro y se procede a su meticulosa
palpación, la que debe realizarse en toda su extensión de cuerda y entrecuerda,
individualmente para cada uno de los elementos constitutivos, donde se debe
verificar la presencia de dolor y su localización, la existencia de
deformaciones, su volumen, consistencia y extensión, verificar si existen
adherencias entre las distintas estructuras y se detectan hendiduras que
indiquen soluciones de continuidad parcial o total de los elementos explorados.
(Fuente
propia durante la guardia de clínica)
Palpación del Carpo:
Se
exploran simultáneamente las articulaciones radiocarpiana, intercarpiana y
carpometacarpiana. Se investiga la presencia de deformaciones blandas,
verificando su límite, consistencia y posible fluctuación o existencia de
deformaciones duras. Colocando el carpo en semiflexión se procede a la
cuidadosa palpación a punta de dedo del reborde anterior del radio, la cara
anterior y los rebordes articulares de los huesos de la fila proximal del
carpo, el borde superior y cara anterior de los huesos de la segunda fila y la
interlinea de la articulación carpometacarpiana.
La
investigación del dolor se realiza a través de la movilización pasiva de la
articulación, tomando el miembro por la caña se practica pronación, supinación
y movimientos de lateralidad. Una maniobra muy importante es la flexión forzada
del carpo, que consiste en mantener el miembro en máxima flexión a nivel de esta
articulación, de tal forma que la cara palmar del antebrazo contacte con las
caras palmares del metacarpo y nudo. La realización de esta maniobra pueden
presentar varias alternativas: que el animal se resista a la flexión máxima, lo
cual indica dolor o impedimento mecánico o que no reacciona a la flexión. En
este caso se mantiene la misma durante 30 segundos a 1 minuto y luego se hace
deambular al paciente al trote, si la cojera se intensifica la prueba se
interpreta como positiva.
Palpación del Antebrazo:
Se
procederá a la palpación de las masas musculares que rodean al radio reparando en
su consistencia, tono y sensibilidad.
La
denominada ‘’brida radial’’ o ligamento frenador proximal, se inserta en una
cresta en la cara posterior del radio, por debajo de la mitad del mismo y cerca
del borde medial y corresponde a la cabeza radial del flexor superficial,
siendo frecuente el asiento de lesiones.
Manteniendo
el miembro explorado elevado y flexionado a nivel del carpo, el clínico lo
mantiene por la caña con su mano derecha o izquierda (dependiendo el miembro
que se explora), mientras que con la otra mano palpa a punta de dedo sobre la
cara interna del antebrazo. Cuando existe dolor, el paciente suele resistirse a
la maniobra.
Las
lesiones más frecuentes son distensiones y osteoperiostitis en el punto de
origen.
Palpación del Brazo y la Espalda:
Al
igual que en la región anterior, se realiza palpación-presión para investigar
consistencia, tono y sensibilidad de los músculos. Esta palpación es
particularmente importante en los músculos de la espalda, ya que son los que en
general originan el dolor y la disfunción locomotora en la cojera de la
espalda. Se investiga principalmente el grupo de músculos ancóneo,
esternocefálico y supraespinoso e infraespinoso, tanto en su cuerpo como su
inserción.
Se
realiza luego la palpación de la zona de la interlinea articular y la
articulación del codo, juntamente con la del proceso anconeo. Pero de vital
importancia resulta para el diagnóstico exacto de la localización del proceso,
la movilización pasiva de las correspondientes articulaciones.
Palpación de la Articulación
Humeroradiocubital:
Se
comienza con la palpación presión de las estructuras externas de la zona, y
palpando el proceso ancóneo para controlar su integridad. Asimismo en ese
punto, se debe considerar la inserción del tríceps braquial.
Se
realiza movilización pasiva de la articulación tirando el miembro hacia
delante. De esta forma se logra extender la articulación y seguidamente con el miembro extendido hacia delante, se lo
lleva hacia arriba (como si quisiera levantar de manos el caballo) con lo que
se logra la flexión de la misma.
La
rotación de la articulación permite explorar los músculos que rodean a la misma
(aductores, abductores, pronadores y supinadores). Complementariamente puede
llevarse el miembro hacia fuera y hacia adentro, cuando se sospecha una lesión
de los ligamentos colaterales.
Palpación de Articulación
Escapulohumeral:
En
general, la palpación a punta de dedo de las masas musculares de la espalda
puede demostrar la presencia de algias, deformaciones, etc. Las mismas
maniobras de extensión y elevación del miembro y la retracción del mismo,
extienden y flexiona la articulación Escapulohumeral y tienen particular valor
para detectar trastornos en la misma cuando se ha podido descartar la
existencia de lesiones en la articulación distal (codo).
Miembro Posterior:
La exploración del miembro posterior
sigue los mismos principios enunciados para el miembro anterior. Asimismo, la
exploración de las regiones comunes (pie, nudo, caña) es idéntica, por lo cual
no se analizara a continuación.
1) Inspección:
La Inspección del miembro posterior se realiza siguiendo los
mismos principios establecidos para el examen del miembro anterior. Se
comenzara la exploración desde el tarso, ya que como anteriormente explique la
anatomía en cuestión es la misma.
Región del Tarso (Garrón):
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Respecto a los aplomos, es necesario apreciar la
posición de los garrones, en lo que hace a sus desplazamientos (cerrados o
abiertos de garrones), así como también valorar el ángulo de dicha
articulación (sentado o parado de garrones).
Las posteriores se sitúan abajo con la correcta
distribución.
Muchos caballos poseen aplomos incorrectos, que
luego acaban causando problemas como heridas, mayor frecuencia de
tropiezos, etc.
|
Son frecuentes en esta
región tanto las deformaciones blandas como las duras. Las primeras responden a
las ectasias de las sinoviales tendinosas (tendosinovitis) caracterizadas por
presentar forma alargada y estar situadas en correspondencia con los distintos
tendones. Las deformaciones blandas pueden corresponder también a distensiones
de la cápsula articular, denominada artrosinovitis crónica o hidrartrosis.
Otra
deformación blanda característica de la zona corresponde a la ectasia de la
bolsa cuneana (bursitis cuneana) que se localiza en la porción antero disto
medial del tarso, presenta forma redondeada. La última deformación blanda
característica de la zona corresponde a la bursitis calcánea, que se localiza
sobre la punta del hueso calcáneo.
Las
deformaciones duras son en general manifestaciones del denominado complejo
osteoartrosis társica, que según la posición que estas ocupen reciben
denominaciones específicas. Así, el
denominado ‘’esparaván’’ típico (esparaván óseo) corresponde a la
deformación dura que se localiza en la parte antero disto medial de las
articulaciones tarsometatarsiana, intertarsiana e intermetatarsiana,
involucrando los huesos pequeño cuneiforme (tarsianos 1 y 2 fusionados), gran
cuneiforme (tercer tarsiano) y epífisis proximal de los metatarsianos
rudimentarios medial y principal.
La
denominación de ‘’corvaza’’ corresponde a la deformación que asienta en la
parte lateral y distal del tarso, implicando los huesos cuboide (cuarto
tarsiano), metatarsiano principal, rudimentario lateral y en algunos casos
también el hueso calcáneo. Sobre el lado interno del garrón asienta otra
deformación dura conocida con el nombre de ‘’corva’’, que asienta
principalmente sobre el maléolo interno de la tibia y parte del hueso
astrágalo.
Sobre
el perfil posterior de la región y comprometiendo los huesos calcáneo, pequeño
cuneiforme y cuboide desarrolla una deformación denominada ‘’trascorva’’.
Región de la Pierna y Babilla:
Ambas
regiones por sus propias características no suelen desarrollar deformaciones
específicas, salvo el eventual desarrollo de abscesos, hematomas o tumores
posibles de ser detectados por simple observación, auxiliada por una cuidadosa
palpación.
En
la babilla, solo en casos particulares, es posible la observación de la ectasia
de la sinovial articular. Cuando existen lesiones en esta articulación (femororotuliana)
es fácil observar la actitud de una postura típica, con el miembro elevado y
mantenido en semiflexión (pata a lo tero) y la de la luxación superior de la
patela, con la extremidad extendida hacia atrás (imposibilidad de flexión del
miembro, que es arrastrado durante la deambulación).
Región de la Grupa:
Por
la profundidad a que se encuentran los elementos óseos y articulares de esta
región, las alteraciones de estas estructuras no se hacen evidentes a la
inspección. Sin embargo, en algunas situaciones como en la subluxación
sacroiliaca, es posible detectar asimetría en la línea media cuando se realiza
la observación desde atrás. Asimismo en los casos de fracturas de la
tuberosidad coxal o en las fracturas altas del cuerpo del ilion, suelen observarse
un descenso de la grupa en correspondencia al lado lesionado. Así como
mencionamos que el volumen de la zona impide visualizar las lesiones
osteoarticulares, es muy frecuente observar la atrofia muscular provocada por
las disfunciones locomotoras crónicas o la atrofia refleja en los casos de las
artropatías agudas, hecho particularmente notable a nivel de los músculos
glúteos.
Ciertas
disfunciones de los nervios del miembro posterior cursan con modificaciones
musculares y funcionales características. Así, por ejemplo, la disfunción del
nervio femoral promueve una marcada atrofia del musculo cuádriceps femoral y
secundariamente hipertrofia del musculo tensor de la fascia lata, mientras que
la disfunción del nervio obturador promueve la atrofia del conjunto de músculos
aductores del miembro posterior.
2) Palpación:
En
forma semejante a lo enunciado en la palpación para el miembro anterior, en el
miembro posterior la palpación requiere proceder a la elevación y sujeción del
miembro a explorar.
La
elevación del miembro posterior requiere mayor habilidad y destreza por parte
del clínico. La potencia del mismo y la posibilidad de las coces, requiere
extrema precaución por parte del operador. La elevación se realiza en 2
tiempos:
1.-
el operador debe acercarse al animal de forma que este lo vea y aplicar la mano
opuesta al miembro a elevar sobre dorso y lomo, efectuando pequeñas palmadas
para que el paciente se acostumbre al contacto. Luego, con la mano apoyada
sobre la tuberosidad coxal, de la misma forma que en el miembro anterior, se
empuja para derivar el peso y se toma la parte distal del miembro para
elevarlo. Seguidamente se pasa la mano libre por detrás y por debajo del nudo,
forzándolo hacia arriba, hacia fuera y algo hacia delante para elevarlo. En la
medida en que el miembro se va elevando la mano se va rotando y desplazando
hasta poder sujetar el casco por la pinza.
2.-
mientras se mantiene el miembro en elevación se desliza la mano que estaba
apoyada sobre la tuberosidad coxal por sobre el perfil de la grupa hasta
alcanzar las crines de la raíz de la cola, simultáneamente se pasa el codo del
operador hacia medial del miembro, quedando la cara posterior de la babilla
contra la axila del operador y el miembro contactado, de medial, con el brazo y
de lateral con la parte lateral del tórax del clínico. Al mismo tiempo se
avanza la pierna más cercana al animal, empujando con el muslo de la misma el
miembro elevado, a nivel de la caña, de tal forma que al ser llevado hacia
atrás, el nudo quedara calzado en la ingle del operador.
Para
descender la extremidad es importante realizar, paso a paso por la maniobra
enunciada pero en sentido inverso, teniendo en cuenta especialmente no perder
el contacto con la cola o el apoyo en la grupa, pues ello puede traer consecuencias
nefastas para la integridad física del clínico.
Tarso: (Articulaciones tibioastragalina, intertarsiana y
tarsometatarsiana)
Manteniendo
el miembro en elevación y sostenido por la mano derecha, los dedos de la mano
izquierda se incurvan sobre la cara medial de la articulación del tarso. Con la mano en esta posición, se
aplica presión sobre el ligamento plantar para controlar sensibilidad en la
zona de la llamada ‘’trascorva’’. Manteniendo la mano en la misma posición,
pero usando solo los dedos índice y medio, se aplica presión sobre la cara
posterior de la cabeza del rudimentario medial; en el caso de existir dolor,
este se manifiesta por flexión y abducción del miembro, cuando el animal
intenta impedir la maniobra y puede interpretarse como un indicio
característico de lesiones en la zona társica. Otra zona importante para
realizar palpación-presión es la de la bolsa cuneana; se realiza
palpación-presión a punta de dedo en búsqueda de sensibilidad.
Terminada
la palpación, se toma el miembro posterior ahora con la mano izquierda y con la
derecha se palpa a punta de dedo la cara posterior de la cabeza del
rudimentario lateral. En esta región debe palparse también el tendón de
Aquiles, buscando eventualmente engrosamientos y la inserción de la cuerda
femorometatársica (3º tarsal, 3º metatarsiano, 4º tarsal y 4º metatarsiano)en
busca de dolor o deformaciones.
Una
prueba tradicional, utilizada para verificar la presencia de dolor en la zona
del garrón es la denominada Flexión
forzada del tarso, conocida también como Prueba del esparaván y Prueba de
Hering. Consiste en mantener el tarso flexionado durante un periodo de tiempo
determinado y luego hacer trotar al animal, evaluando lo que ocurre durante los
primeros pasos que realiza. Para que la prueba tenga valor, deben tenerse en
cuenta los siguientes puntos: la flexión
de la articulación del tarso debe
ser máxima, de tal manera que la caña debe quedar prácticamente contactando con
el flanco. El miembro debe ser mantenido en flexión sujetado por el nudo, pero
no flexionado dicha articulación, porque puede producir errores de
interpretación.
La
prueba consta en realidad de dos etapas: la primera, conocida
clásicamente como prueba rápida, que consiste en mantener la flexión forzada
durante treinta segundos; y la segunda o prueba lenta, mantiene la
flexión durante un minuto. Se considera que la prueba es positiva cuando
durante los primeros pasos posteriores a
la flexión, e animal exhibe una cojera que antes no existía o exacerba el grado de la que ya
existía, como consecuencia del
incremento del dolor producido por la compresión de las estructuras articulares
producida por el grado de flexión extremo.
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En general, se considera que la positividad de la prueba rápida
permite localizar el dolor en las articulaciones altas (coxofemoral y
femorotibiorrotulina), mientras que la prueba lenta indica dolor en la
región del tarso. Siempre deben realizarse ambas pruebas.
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Región de la Pierna: (Tibia)
Es
una zona donde se producen con mucha frecuencia contusiones y como consecuencia
de ellas, una alta incidencia de fracturas incompletas de tibia que pueden hacerse
completas en forma súbita. Por palpación-presión a punta de dedo se debe
evaluar la base ósea (sobre todo si hubo antecedentes de traumatismos previos).
También debe realizarse una prolija
palpación, especialmente en los potrillos, de la cresta tibial, frecuente
asiento de procesos osteocondrósicos.
Región de la Babilla: (Articulación femorotibiorrotulina)
Se
debe palpar a punta de dedo entre los ligamentos patelares y la capsula
articular con el fin de determinar si existe aumento de presión del líquido
sinovial; si dicho aumento de presión es importante se produce la protrusión de
los fondos de saco articulares. Debe tenerse en cuenta que, debido al volumen
de esta articulación, esta protrusión no siempre es visible. Dicha palpación se
realiza a punta de dedo, utilizando el dedo pulgar y tomando como referencia
los ligamentos rotulianos. En forma idéntica se palpan los ligamentos
colaterales de la articulación femorotibial.
El
siguiente paso es forzar la patela hacia fuera y arriba con el fin de
engancharla sobre el cóndilo femoral medial entre los ligamentos rotulianos
medio y medial.
Esta
maniobra puede poner en evidencia la posibilidad de la fijación superior de
patela (o enganche) o eventualmente detectar crepitación, signo que puede
inducir a considerar una posible condromalacia de la patela. Luego debe
evaluarse el ligamento colateral medial. Al examinar el miembro posterior
derecho, el clínico debe abordar el miembro desde atrás y mirando hacia craneal
ubicando su mano izquierda en la cara interna del tarso, ejerciendo tracción
hacia fuera; simultáneamente con el hombro se empuja la babilla hacia medial y
la mano derecha se coloca en la cara interna de la articulación tratando de
palpar el ligamento.
La
positividad de la prueba (presencia de dolor) se manifiesta por el intento de
retirar el miembro. Si existe ruptura ligamentosa, el clínico percibirá una
apertura anormal de las carillas articulares. Los ligamentos cruzados (sobre
todo el craneal) se exploran movilizando la articulación femorotibial. Para
ello el clínico se coloca detrás del enfermo y empuña con ambas manos la
extremidad proximal de la tibia y apoya la rodilla sobre la cara posterior del
hueso calcáneo. Desde esta posición se realiza movimientos de tracción hacia
atrás en busca de movimientos de desplazamientos y ruidos de crepitación. La
existencia de alguno de estos signos puede hacer sospechar la presencia de
ruptura del ligamento cruzado craneal.
Región de la Grupa y Muslo:
En
esta región es importante realizar una prolija palpación de las voluminosas
masas musculares. Se comienza la palpación dando suaves palmadas o acariciando
la grupa para luego ir incrementando paulatinamente la presión. Al principio la
palpación se realiza a mano llena, para luego, en zonas específicas, efectuar
palpación-presión a punta de dedo.
Se
debe palpar el grupo de los glúteos, cuádriceps femoral y la masa muscular
ubicada en la cara medial. Sobre la cara externa debe explorarse cuidadosamente
la zona del trocánter en busca de manifestaciones de dolor o para delimitar y
determinar la consistencia de posibles deformaciones.
La
palpación rectal es importante cuando se desea evaluar la integridad de los
huesos de la pelvis, así como también algunas estructuras ligamentosas y
articulares, como es el caso de la articulación sacroiliaca.
Para
la articulación coxofemoral se realiza la movilización pasiva tratando de
llevar el miembro hacia atrás, tomándolo desde la cuartilla (extensión de la
articulación coxofemoral). La positividad de la maniobra se manifiesta porque
el animal ejerce poca resistencia a la misma o deja llevar su miembro hacia
atrás sin poner resistencia. La segunda forma de movilización es traccionando
el miembro hacia delante (flexión articular). Su interpretación es semejante a
la de la movilización posterior.
Cuando
se explora la articulación de la cadera es importante haber descartado,
previamente, la existencia de lesiones en las articulaciones más distales
(tarso y femorotibiorrotulina) ya que las maniobras enunciadas, de existir
dolor en algún otro sector del miembro, también lo pondrán en evidencia y serán
positivas.
Al
igual que lo que ocurre en la espalda, las manifestaciones álgicas localizadas
en la grupa y músculos lumbares, manifestadas a la palpación o a las maniobras
de movilización pueden tener su origen en lesiones que asientan en lugares
distantes.
Si
el animal manifiesta dolor en forma bilateral y este se extiende hacia delante,
es posible sospechar que el origen del mismo se encuentra en otro punto del
miembro. En general estas mialgias tienen como causa los movimientos
inadecuados y posición antiálgicas de defensa que adopta el animal como
consecuencia del dolor primario.
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