Universidad
Nacional de La Pampa
Facultad de Ciencias Veterinarias
Clínica de animales de interés zootécnicos
Profesor: Jorge Luis
Merlassino
Revisión bibliográfica:
Desbridamiento y manejo de las heridas infectadas
Autor: Est. Federico
Toso
2013
Desbridamiento y manejo
de las heridas infectadas
Toso, Federico
Estudiante regular de la asignatura
Clínica de animales de interés zootécnico
Resumen
La curación de una
herida, con lleva un procedimiento de desbridación en el cual se produce la
remoción lenta del tejido muerto o dañado seguido de complejos procesos
celulares que provocan la cicatrización. Sin embargo, algunas heridas no logran
completar este proceso de desbridación en forma natural, provocando que el
tejido en la herida y sus alrededores muera. Como consecuencia, se producen
infecciones, retrasos en la cicatrización, abscesos, supuración y mal olor. En
estos casos es necesario realizar intervenciones que propendan en primer lugar
a ocasionar el desbridamiento y en segundo lugar, emplear recursos
farmacológicos para ayudar al proceso de cicatrización. En este trabajo se
revisarán los métodos empleados para favorecer el desbridamiento y la
cicatrización de las heridas.
Introducción
1. Definiciones y tipos de desbridamiento
Se define al
proceso natural de reparación de una herida
mediante la formación de una cicatriz. La cicatrización puede efectuarse por primera
intención, cuando los bordes de la herida están limpios, sin infección y se
unen espontáneamente o por sutura de forma rápida; o por segunda intención,
cuando la pérdida de sustancia es grande y los bordes de la herida están muy
separados. Cuando debe repararse una herida, se ponen en marcha los fenómenos
de la coagulación, se activa el sistema del complemento y acuden a la zona los
neutrófilos polinucleares, los macrófagos y los fibroblastos, que son los
encargados de sintetizar colágeno. Los vasos proliferan siguiendo la trama de
fibrina y los fibroblastos se unen a la red de colágeno vieja y a la que se ha
sintetizado nuevamente. La zona cruenta se rellena de tejido de granulación y
se unen los bordes del tejido seccionado.
La definición expresada en el
párrafo anterior indica una serie de procesos que acompañan al proceso de
cicatrización, sin embargo no pone énfasis en el proceso de desbridación. El
cual puede ser definido como la remoción del tejido muerto o dañado de la
herida que evitará la proliferación de microorganismos oportunistas causando
infecciones y también dejará un campo limpio para que los procesos celulares de
reparación tengan lugar (1).
La Real Academia Española (2) define
el significado de la palabra desbridar textualmente como sigue:
(De des- y brida).
1. tr. Med. Dividir
con un instrumento cortante tejidos fibrosos que, produciendo estrangulación,
pueden originar la gangrena.
2. tr.. Med. Separar
las bridas o filamentos que atraviesan una llaga y estorban la libre salida del
pus.
Donde tr. significa que es un verbo traslativo
y “Med.” una definición referida a Medicina.
Se
cita esta definición porque el procedimiento que implica el desbridamiento
requiere de la eliminación del tejido muerto o dañado. En un principio consistía
exclusivamente en una cirugía, pero como se observará en las descripciones
siguientes, a través del tiempo se han instrumentado otras técnicas como la
Terapia Larval, empleo de Químicos, procedimientos Mecánicos y Autolíticos.
CIRUGIA
Desbridamiento quirúrgico
Es
una pequeña operación que se realiza para eliminar todo el tejido dañado y
muerto de la herida. Una vez que la herida se limpia, el organismo puede
comenzar de nuevo su propio proceso natural de curación. Es un método muy
rápido y completo de desbridamiento. Sin embargo, normalmente se utiliza solo
en animales que tienen daño grave del tejido o en heridas que no cicatrizan (3).
TERAPIA LARVAL
Terapia de desbridamiento larval
Consiste
en poner gusanos estériles (larvas) en la herida, para eliminar el tejido
muerto. Las larvas son especialmente cultivadas en un laboratorio. Se aplican a
la herida ya sea para que se muevan libremente o contenidas en un vendaje
especial. Las larvas segregan una enzima en la herida que licúa el tejido
muerto. Luego se comen el tejido limpiando la herida de bacterias e
infecciones. La herida se cubre con una venda floja, mientras que las larvas
están colocadas. Este es un método rápido del desbridamiento de heridas,
específicamente dirigido (4).
MECÁNICA
Desbridamiento agudo
Es
cuando un veterinario retira el tejido muerto de la herida. Se utiliza un
escalpelo y tijeras para aflojar y cortar el tejido muerto. No es doloroso ya
que el tejido que se retira está muerto. Es un método rápido y simple y no tan
complicado como el desbridamiento quirúrgico. Sin embargo, no es tan completo.(5)
AUTOLITICA
Desbridamiento autolítico
Permite
que los procesos propios de curación del cuerpo tomen su curso sólo con una
pequeña ayuda. Por ejemplo, permite que el tejido de un dedo del pie gravemente
dañado se disuelva y caiga de forma natural. El veterinario se asegurará de que
la herida se mantenga húmeda, manteniéndola cerrada o parcialmente cerrada, o
mediante el uso de vendajes especiales. Esto permitirá que enzimas de su propio
cuerpo aflojen y licúen el tejido muerto. Esto se considera el tipo más seguro
de desbridamiento de heridas y se utiliza comúnmente. Sin embargo, puede tomar
algún tiempo y requiere de atención permanente (5).
QUÍMICA
Desbridamiento con productos químicos
Existe
una amplia gama de tratamientos con productos químicos disponibles para ayudar
a eliminar el tejido dañado o muerto de una herida. Estos incluyen el yodo,
yodo cadexómero, clorhexidina, plata y miel. Estos pueden aplicarse en forma de
lociones o ungüentos o como un apósito. Algunos de estos tratamientos tienen la
ventaja añadida de ser eficaces contra el estafilococo SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina),
(5).
- Beneficios del desbridamiento
El
desbridamiento por cualquiera de los métodos arriba mencionados produce los
siguientes beneficios (5):
-Elimina el
sustrato que permite el crecimiento de microorganismos que favorecen la
infección, pudiendo evolucionar desde procesos de infección local, regional y
sepsis, con el resultado final de amputación o muerte.
-Alivian la
carga metabólica en la lesión y el estrés psicológico en el paciente,
-Facilita la
curación, acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular.
-Mejora la
restauración estructural y funcional de la piel.
-Desenmascara posibles
acumulos de exudados o abscesos.
-Permite la
evaluación de la profundidad de la úlcera.
-Detienen la
pérdida de proteínas a través del drenaje.
-Controla el olor de la herida.
- Sustancias y drogas que ayudan al proceso de cicatrización
Una vez que se ha completado la desbridación comienza el
proceso de cicatrización. Pero para aquellas heridas en las cuales se ha
demorado el proceso de curación es conveniente ayudar al organismo a formar el
tejido de granulación para que finalmente se produzca la cicatrización.
El médico veterinario recurre a distintos productos
comerciales y también utiliza otras sustancias.
Entre ellas pueden
mencionarse el azúcar granulado (de mesa) y la
miel que se emplean desde antes de la
era cristiana para la cicatrización de heridas en humanos. En la actualidad se
usan en todo el mundo para tratar heridas contaminadas y lentamente están
empezando a tener aceptación en medicina veterinaria como consecuencia de sus
resultados (6,7)
Mecanismo de acción del azúcar: se explica basándose en el
concepto de la “actividad del agua” (Aw), que sería la concentración mínima de
agua requerida en el ambiente de un microorganismo para que éste se reproduzca.
El azúcar crea un medio con bajo contenido de agua (alta osmolaridad) ya que se
genera migración de agua y linfa fuera del tejido hacia la solución de azúcar,
inhibiendo el crecimiento bacteriano por disminución en la Aw del sustrato. La
linfa a su vez proporciona nutrientes al tejido.
Por otro lado, el azúcar además atrae macrófagos que participan en la limpieza de la herida, acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado, necrótico y/o gangrenoso, provee una fuente de energía local y forma una capa proteica protectora en la herida.
Por otro lado, el azúcar además atrae macrófagos que participan en la limpieza de la herida, acelera el desprendimiento de tejido desvitalizado, necrótico y/o gangrenoso, provee una fuente de energía local y forma una capa proteica protectora en la herida.
La miel también es utilizada, con los mismos beneficios,
aunque con menor frecuencia.
Las ventajas del uso del azúcar y la miel son:
Además, el azúcar puede ser usado en ilimitada variedad de heridas como las infectadas, posquirúrgicas, por automutilación, quemaduras, traumáticas, diabéticas, úlceras por decúbito, peritonitis y lesiones en cavidades. Pero, sobre todo, en heridas donde tras un traumatismo, no haya suficiente piel para cubrir la herida y sirve como una alternativa válida a la cirugía plástica.
Otra sustancia utilizada es el Propoleo,
producida por las abejas para sellar las colmenas. Pero con el tiempo se ha
descubierto que esta sustancia no solamente tiene esta función, sino que además
actúa como repelente y tiene una poderosa actividad antimicrobiana. El uso en
heridas demostró que tiene propiedades que favorecen la cicatrización, además
de otras cuando se la ingiere. Todas
estas propiedades tienen como respaldo la composición química
extraordinariamente compleja, posee minerales como por ejemplo: aluminio,
calcio, cromo, cobre, magnesio, bario, fierro. Posee además aceites volátiles,
proteínas, resinas, cera, varios tipos de polen, vitaminas, glucósidos,
oligoelementos. Compuestos orgánicos como: ácido cinamico, cafeico, ferulico.
Compuestos flavónicos: galandina y quercina.
El
Dr. Walter Fierro Morales dice. “El propóleos se emplea en medicina para tratar
heridas con superiores resultados a los obtenidos con "cicatrizantes"
de origen sintético. Desde 1985 empleamos el propóleos para tratar pacientes
con heridas de diferente naturaleza (quemaduras, politraumatizados, pie
diabético, etc). Los pacientes concurren al hospital con heridas infectadas o
impétigos estafilocóccicos o estreptocóccicos tratamos sus heridas con apósitos
de propóleos al 2 % e indicamos un antibiótico orientado por el estudio
microbiológico o la clínica. Los resultados son claramente favorables, si
comparamos con la evolución que tienen los pacientes tratados con otros medidas
y ATB. Ello obedece a la acción antibacteriana directa pero también a la indirecta
a la que nos referiremos. En la clínica no solo influye la capacidad
antibacteriana, también influye la antiinflamatoria, que se manifiesta antes de
72 horas.” En este artículo se explica la acción del propóleos con fundamentos
científicos. (8)
Plasma rico en
plaquetas (PRP): está compuesto por leucocitos, plaquetas y factores de
crecimiento y su mayor beneficio está dado por la combinación de todos estos
elementos. Sin embargo los principales constituyentes para incrementar su
función biológica son los factores de crecimiento, el factor de crecimiento de
origen plaquetario (PDGF), el factor de crecimiento de transformación - beta
(TGF-beta), el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), el factor de
crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF). (8). Consisten
básicamente en estimular el crecimiento hístico.
Productos farmacológicos que favorecen la
cicatrización.
EB-365: es un lisado de bacterias
(Pseudomona
aeruginosa, Proteus Vulgaris, Serratia Marcescen, Escherichia coli,
Estafilococo Aureus, Streptococo) de donde se extrae un pool de lipopolisacaridos
exotóxicos. A demás contiene ß
Hemolitico grupo A. Este producto actúa en los tejidos produciendo básicamente
dos efectos, la disminución de la inflamación y restablecimiento del equilibrio
entre fibroblastos y sustancia intercelular normalizando el mesénquima. (9).
Centella
asiática: contiene triterpénicas, ácido asiático y ácido madecássico. Se convina
con otros fármacos y se realizan diferentes presentaciones, spray pomadas u óvulos.
Dependiendo la forma farmacéutica varía la combinación del extracto vegetal con
los diferentes quimioterápicos. Su función es estabilizar las fibras de
colágenos y promover la curación por estimulación del sistema
reticulohistcítico y el tejido vascular. Modula el tejido conectivo en
cicatrices hipertróficas por reducción de la reacción cicatrizal exagerada. En
pomadas se combina con neomicina, en spray con tetracaína, en tabletas solo
extracto de centella asiática y en algunos casos combinado con aceites
esenciales para la resolución de heridas menores (9, 10)
Ketanserina al 0,25%:
aplicadas sobre una herida limpia, aumenta la vascularización de la zona,
contribuyendo a mejorar la velocidad de reparación (10). Clostebol: es un anabolizante de baja absorción (menor o igual al 0,1%) que acorta el período de reparación de heridas de cualquier etiología. Desconozco estudios controlados en especies menores. (10)
- Conclusiones
En la
presente revisión se han señalado los distintos tipos de desbridamiento (4,5)
que se utilizan para favorecer la cicatrización de las heridas (5). Se ha
podido observar que los distintos autores no recomiendan el empleo de un tipo
de desbridamiento en particular, por el contrario, señalan que el método a
emplearse está relacionado con la complejidad de la herida y el estado general
del animal.
Por otro
lado, si bien el desbridamiento es un proceso que antecede en forma natural a
la curación de las heridas, puede ocurrir que éste ocurra espontáneamente, pero
que el Médico Veterinario considere que es necesario utilizar cicatrizantes
para acelerar la reparación de la herida. Como puede observarse, en esta
revisión sólo se han citado algunos compuestos que pueden emplearse. Algunos de
ellos son de fácil obtención, como el azúcar, pero por ello no debe
menospreciarse sus efectos ya que han sido ampliamente comprobados (6) .
Como
conclusión final puede decirse que el desbridamiento está indicado en aquellas
heridas que tienden a la no cicatrización, debiendo seleccionarse el método más
conveniente para cada caso clínico. En los casos de heridas que han requerido
el empleo de técnicas de desbridamiento debe recomendarse el uso de
cicatrizantes para que luego de formado el tejido de granulación la herida
cierre rápidamente evitando que pueda complicarse nuevamente por procesos
infecciosos o mecánicos.
Bibliografía
1)El
Diccionario Médico Interactivo de Portales Médicos. http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Portada
2)Real Academia
Española. (s. f.). Internet [artículo nuevo]. En Diccionario de la lengua
española (avance de
la 23.a ed.).
Recuperado de http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=internet
3)http://ftp.vet.unicen.edu.ar/html/Areas/Cirugia%20general/Documentos/Pag106a110manejo%20de%20heridas%20nuevo.pdf
4) http://www.uax.es/publicacion/larvoterapia-una-antigua-forma-de-curar-heridas.pdf
5)http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/17_pdf.pdf
6)http://argos.portalveterinaria.com/noticia/6255/ARTICULOSARCHIVO/Tratamiento-de-las-heridas-con-azucar.html
7)http://www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/17_pdf.pdf
8)http://www.propoleo.cl/cientificospropolis/walter_fierro.pdf
9)http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v19n1/original4.pdf.
Artículo citado en la página: Marx R E. Platelet–Rich
Plasma: A source of multiple autologous growth factors for bone grafts. Tissue Engeneering: Aplicationns in
Maxillofacial Surgery andPeriodontics. Editorial:
Quintessense Books.1999, Illinois -Estados Unidos.
10)http://www.laboratoriospuebla.com.ar
Bibliografía
consultada en Biblioteca de la Facultad de Ciencias Veterinarias UNLPam.
Horst Schebitz – Wilhelm Brass. Cirugía
y patología quirúrgica general veterinaria.
Juan R. Pistani. Sabas - Z. Hernandez. Bases de la cirugía veterinaria
parte 2.
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